秦漢科 崔智文 譚嘉夢

【摘 要】 目的 討論超聲引導下對肝內(nèi)占位穿刺活檢術后行病理學診斷，從而直接為臨床提供可靠的診斷。方法 回顧性分析2007年1月—2012年1月期間我院在超聲引導下穿刺活檢術的81例肝內(nèi)占位病變患者進行總結，評價確診率、取材滿意度、進針次數(shù)和術后并發(fā)癥發(fā)生等情況。結果 81例患者穿刺活檢后獲得病理學診斷者占80.25%。明確診斷良性疾病占35.52%，只能定性為良性病變者占18.52%；明確診斷惡性疾病占64.47%，只能定性惡性病變者占12.25%；病理診斷不清者占6.17%。結論 超聲引導下對肝內(nèi)占位行穿刺活檢術提供可靠的診斷與鑒別診斷，具有簡便、迅速、安全、有效、微創(chuàng)、費用低廉等優(yōu)點，有助于臨床制定合理的治療方案，故值得大力推廣。

【關鍵詞】 肝內(nèi)占位；穿刺活檢術；診斷；超聲

【中圖分類號】 R445.1 【文獻標識碼】 A

隨著各項醫(yī)療技術的突飛猛進，影像學也在不斷完善，臨床對于肝內(nèi)占位的檢出率及良、惡性腫瘤的判斷力不斷攀升，但仍有部分病例需要通過穿刺活檢病理學診斷才能明確腫塊性質(zhì)，臨床對此項工作也總結不多。為此，本文回顧性分析我院81例患者行超聲引導下對肝臟占位性病變穿刺術的結果，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月—2012年1月期間我院住院病人行肝穿刺活檢術者81例：其中男性52例，女性29例；年齡21歲-65，平均（42±13.4）歲；肝內(nèi)實性占位69例，囊性占位12例；慢性乙肝病史17例；14例伴有肝硬化；腫物直徑最大115mm×90mm，最小0.8mm×0.5mm；肝右葉49例，肝左葉32例；所有患者結合CT平掃+增強、超聲、MRI影像學檢查、實驗室檢查、患者臨床表現(xiàn)及體征仍無法明確診斷者。

1.2 超聲儀器與穿刺針 PhilipsHDⅡ彩色多普勒超聲診斷儀，使用3.5MHz-5MHz高頻線陣變頻探頭及固定導向穿刺架；選用美國Bard公司生產(chǎn)的MG-1522型自動活檢穿刺槍，一般選用16G、18G穿刺針。

1.3 適應癥與禁忌癥

1.3.1 適應癥 （1）影像學可疑肝臟局灶性或彌漫性占位病變需確診者；（2）晚期肝癌或不耐受手術肝癌患者在放、化療前需有病理確診者；（3）肝臟含液體的占位性病變需排除惡性腫瘤者；（4）在肝硬化基礎上，AFP升高或不升高的癌腫小結節(jié)與硬化結節(jié)的鑒別；（5）當肝內(nèi)占位病灶為轉移灶，原發(fā)病灶定位不明確；或存在原發(fā)癌腫，但肝內(nèi)占位性病變不能確定是否為轉移灶。

1.3.2 禁忌癥 （1）血小板或凝血酶原時間異常，有嚴重出血傾向者；（2）穿刺避免不了損傷肺、膽囊、肝內(nèi)外大血管等重要臟器與血管等；（3）Child-Pugh肝功能分級達C級、合并嚴重疾病者；（4）對可疑不典型肝包蟲者禁忌行穿刺；（5）拒絕行穿刺者。

1.4 穿刺方法患者術前常規(guī)檢查AFP、血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝功能，評價Child-Pugh肝功能A、B級者，注射維生素K，10mg/d，共13天。并術前禁食4h-6h。術前征得患者及家屬同意并簽字后，行常規(guī)超聲檢查，避開大血管、重要組織結構，初步判定最佳穿刺部位及路徑，選取最佳體位。確定穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，調(diào)節(jié)進針角度，根據(jù)取材長度和病變部位調(diào)節(jié)穿刺槍射程。2%利多卡因局部浸潤麻醉至肝包膜，在彩超引導下調(diào)整方向，確認活檢針進入病變內(nèi)，釋放活檢槍，退出切割針。需要時可以重復2次-3次，標本長度>0.5cm者為取材成功。之后用10%甲醛溶液固定送病檢。

1.5 評價標準

1.5.1 組織學滿意程度評價參照張武等[1]的標準，將其分為佳、一般、差和劣四級。即（1）佳：指標本完整，長度>1.0cm，無凝血塊和人工擠壓現(xiàn)象，適合于組織學診斷；（2）一般：指標本有破碎或凝血塊，無人工擠壓現(xiàn)象，長度0.5cm-1.0cm，適合于組織學診斷；（3）差：指標本破碎，長度<0.5cm，部分有擠壓或凝血塊，但仍適于組織學診斷；（4）劣：指標本破碎、凝血塊或擠壓嚴重，長度>0.3cm，無法進行組織學診斷。

1.5.2 術后疼痛評價參照WTO的標準進行分級，即：（1）0度：不痛；（2）Ⅰ度：輕度痛，為間歇痛，可不用藥；（3）Ⅱ度：中度痛，為持續(xù)痛，影響休息，需用止痛藥；（4）Ⅲ度：重度痛，為持續(xù)痛，不用藥不能緩解疼痛；（5）Ⅳ度：嚴重痛，為持續(xù)劇痛伴血壓、脈搏等變化。

2 結果

病理診斷81例患者診斷確診率占80.25%，不能確定具體診斷者占19.75%，不確定者占6.17%。明確診斷良性疾病者27例，占35.52%。其中肝血管瘤8例，局灶性脂肪肝3例，肝硬化增生結節(jié)11例，只能定性為良性病變者占18.52%；明確診斷惡性疾病者49例，占64.47%：其中肝細胞癌21例，17例存有慢性乙肝病史者中肝癌10例，占58.82%，膽管細胞癌12例，肝癌檢出率共93.94%。肝臟轉移瘤10例，只能定性為惡性病變者占12.25%；病理診斷不清者共計6.17%；

本組患者穿刺組織標本滿意度77例，占95.06%，其中進針1次者42例，占51.85%。進針2次者24例，占29.63%。而進針3次者15例，只占18.52%。平均每例病灶進針1.4次；患者穿刺術后有16例出現(xiàn)疼痛，占19.75%。其中5例為Ⅰ度疼痛，7例為Ⅱ度疼痛，4例為Ⅲ度疼痛，對癥治療2-3天后疼痛緩解，無嚴重出血、膽漏、穿孔及感染、迷走神經(jīng)損傷、氣胸、休克、死亡等嚴重并發(fā)癥。（見表1）

3 討論

3.1 超聲引導下肝穿刺的優(yōu)點 （1）定位準確，實時顯示，可動態(tài)顯示活檢針進針取材的全過程，提高穿刺的成功率；（2）取材率高，所取組織標本比較完整，有利于病理診斷和分型；（3）安全微創(chuàng)；（4）明確肝占位的性質(zhì)及分化程度，指導臨床制定合理的治療方案[2]。

3.2 超聲引導下穿刺的影響因素及對策取材質(zhì)量的好壞直接關系到確診性的高低 （1）肝臟占位結節(jié)過小，尤其是<1cm者或者腫塊位置較深或需要進針的角度太大，穿刺針容易偏離正確的導向線，從而無法穿到腫塊內(nèi)部；（2）腫塊邊界不清或穿刺針不在超聲所顯示的同一平面內(nèi)，無法辨認針尖是否進入病變區(qū)域；（3）肝臟占位結節(jié)太硬，穿刺針無法進入病灶；（4）穿刺針要達腫塊中心至其邊緣內(nèi)1/3-2/3邊緣處為宜[3]；（5）對于可疑不典型肝包蟲者禁忌行穿刺，否則極易導致包蟲破裂引起過敏和包蟲擴散可能；（6）經(jīng)驗豐富的專科醫(yī)師和超聲科醫(yī)師的配合也至關重要，同時確診也須經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)師，缺一不可。（見圖1、圖2）。

圖1 針尖進入包快 圖2 活檢針切取的長條狀組織

3.3 穿刺針的選擇粗、細穿刺針的選擇對安全性無明顯影響[4]。而筆者更傾向于選擇粗的穿刺針。這是因為粗針取材肝組織完整，便于病理切片，報告結果更可靠，且基本上1次即可完成穿刺。

3.4 術后并發(fā)癥的預防影響并發(fā)癥發(fā)生的因素為多方面原因，包括臨床與超聲醫(yī)師的操作技術、穿刺針種類、患者病情等[5]。筆者總結了預防嚴重并發(fā)癥發(fā)生的措施：（1）術前嚴格掌握適應癥和禁忌癥；（2）具有熟練的超聲和臨床操作技術，并對解剖知識準確；（3）超聲醫(yī)師、臨床醫(yī)師、患者三者之間默契配合；（4）術后應嚴密觀察病情變化，尤其對病灶內(nèi)供血豐富者，如肝血管瘤等，必要時使用心電監(jiān)護觀察生命體征；（5）超聲短期內(nèi)隨診。

綜上所述，超聲引導下肝穿刺具有確診率高、方法簡便、安全可靠、費用低廉的優(yōu)點，尤其適用于良、惡性腫瘤的鑒別診斷，有助于臨床制定合理的治療方案，故值得臨床推廣使用。

參考文獻

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[2] 白玲，楊濤，等.超聲引導下粗針經(jīng)皮組織活檢術并發(fā)癥分析與預防[J].南方醫(yī)科大學學報，2009，29（5）：1055-1059.

[3] 劉友員，程志剛.超聲造影在肝占位性病變穿刺活檢中的應用[J].中國介入影像與治療學，2010，7（2）：174-176.

[4] 饒日春，鄭瑞丹.經(jīng)皮肝穿活體組織檢查術并發(fā)癥的研究進展[J].醫(yī)學綜述，2003，9（5）：310-311.

[5] 趙平，張鈞，等.超聲造影在肝臟良惡性占位病變中的應用價值[J].中國實驗診斷雜志，2012，16（7）：1288-1289.