王銳　郭婭　牛麗紅　任潔

【摘 要】 目的 總結(jié)1例心臟死亡器官捐獻（donation after cardiac death，DCD）供腎移植腎功能延遲恢復（delayed graft function，DGF）的護理體會。方法 通過預見性告知，飲食、心理、移植腎功能恢復、透析注意事項等多方面的教育，鼓勵患者正確面對疾病，增強治療信心，提高臨床療效。結(jié)果 本例心臟死亡器官捐獻（donation after cardiac death，DCD）供腎移植腎功能恢復。結(jié)論 通過細致、合理的護理工作，為臨床治療提供了很重要的支持，為醫(yī)生選擇治療方案提供了客觀依據(jù)。增強患者的治療信心，消除患者恐懼心理，并能有效地減少其他并發(fā)癥，縮短療程，提高DGF 的治愈率。

【關鍵詞】 心臟死亡器官捐獻（DCD）；腎功能延遲恢復（DGF）；血液透析；護理

【中圖分類號】 R473.6 【文獻標識碼】 A

近年來，腎移植術(shù)已經(jīng)成為終末期腎病的一種成熟治療手段。但目前供腎腎臟來源極度短缺，嚴重影響了腎移植術(shù)的廣泛臨床應用[1]。近幾年在國內(nèi)推行的心臟死亡和腦死亡之后器官捐獻（donation after cardiac death，DCD與DBD）是中國器官移植捐獻的發(fā)展方向[2]。2013年，我院首次完成1例心臟死亡器官捐獻，腎移植術(shù)后，移植腎功能延遲恢復（delayed graft function，DGF） 是早期常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為突然少尿、無尿或多尿，血肌酐等指標增高，增加急性排斥發(fā)生率，降低腎移植術(shù)后的長期存活率，增加了移植腎的失功率。有文獻報道，我國心臟死亡供體的移植腎功能延遲恢復的發(fā)生率30%[3]?，F(xiàn)將我院今年開展的心臟死亡供體（DCD）腎移植術(shù)后發(fā)生DGF的 1例護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 受者資料

1.1.1 受者 男性患者，教師，41歲，已婚，緣于2年前因疲乏無力、頭暈、雙下肢水腫3月，就診于我院，查血壓增高，最高220/120mmHg，血肌酐809.9umol/L，診斷為慢性腎功能不全尿毒癥期，給予以血液透析為主的腎衰一體化治療2年余，長期行規(guī)律血液透析治療每周2次。為行“同種異體腎移植術(shù)”于2013年6月16日入院。入院后迅速完成術(shù)前準備及各項檢查，于6月17日在硬膜外麻醉下行“DCD供腎腎移植術(shù)”，術(shù)后患者出量入量相對平衡，24h 尿量約6000ml，并給予抗排斥、抗炎、利尿、加強營養(yǎng)等對癥治療。于6 月21 日尿量急劇減少，24小時尿量80 ml，肌酐506μmol/L，血鉀6.3mmol/L，腎上極引流液為淡紅色，移植腎區(qū)無明顯脹痛，遂給予2 天 1 次低分子肝素抗凝誘導血液透析，移植腎功能延遲恢復。透析兩周，仍無明顯排尿，肌酐最高836μmol/L，尿素氮51.13mmol/L，遵醫(yī)囑給予1 次/3 天普通肝素抗凝血液透析規(guī)律透析，抗排斥、利尿、改善微循環(huán)、營養(yǎng)支持等對癥治療。7月28 日患者24h 尿量增至600-800ml，遂改為1 次/1周普通肝素抗凝血液透析。透析兩周后患者肌酐203μmol/L，尿素氮28.14mmol/L，24h 尿量超過1000ml，停止透析，繼續(xù)給予抗排斥等對癥治療。8月25日患者肌酐123μmol/L，尿素氮18.36mmol/L，24h 尿量1500-2000ml，移植腎功能恢復正常出院。

2 護理對策與體會

2.1 移植術(shù)后腎功能延遲恢復（DGF）常規(guī)護理 依照等級醫(yī)院評審標準，主要以觀察生命體征，少尿、無尿期、多尿期的觀察及護理，飲食、心理護理，用藥指導，移植腎區(qū)疼痛及滲出情況，消毒隔離的落實，血液透析的觀察，探視制度等均依照移植術(shù)后常規(guī)標準進行操作。

2.2 移植術(shù)后腎功能延遲恢復（DGF）護理對策

2.2.1 預見性告知 DCD來源器官的合理分配是解決我國移植器官短缺的一個重要途徑，我院首次開展DCD，不但科室重視，醫(yī)院包括社會影響都尤為重要。而所有尿毒癥終末期患者術(shù)前一般都帶有很高的期望值，一旦術(shù)后出現(xiàn)少尿甚至無尿?qū)O大地打擊患者的信心，導致情緒低落，甚至消極對待術(shù)后的檢查及治療。因此，術(shù)前我們采用解釋法對該患者進行護理干預，提前做好預見性心理暗示，使其對未來無尿的發(fā)生做好心理準備，積極應對DGF的發(fā)生。一旦確認發(fā)生DGF，應予以清楚的解釋，采取積極地應對措施，告知病情和釋疑，使患者感受到問題出現(xiàn)后醫(yī)護人員重視。幫助患者處理相關的社會問題，包括與家屬的溝通，預見性告知能幫助減輕焦慮與恐懼。

2.2.2 透析期間的監(jiān)護 術(shù)后第4日出現(xiàn)DGF，透析前應全面了解患者的病情，做好透析治療期間的護理及觀察。在透析過程中，嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察深靜脈置管處有無滲血，移植腎區(qū)有無脹痛不適。嚴密觀察患者生命體征變化，防止出現(xiàn)過高或過低的血壓，血壓保持130/80-150/90mmHg之間，不可過低，以免引起血流量不足，影響移植腎功能恢復。保持水、電解釋平衡，既要充分脫水，又要防止血容量不足。首次透析使用低分子肝素抗凝誘導血液透析，過量的肝素可能造成出血，但肝素不足量可能會形成血栓，延緩移植腎臟功能恢復的時間，透析后常規(guī)抽取血常規(guī)及肝腎功、電解質(zhì)。透析后稱體重，計算較準確超濾量，在透析過程中應嚴格控制濾水量，以防發(fā)生更嚴重的并發(fā)癥。

2.2.3 嚴格消毒隔離與預防感染 患者長期行血液透析治療，術(shù)后大劑量激素和高效免疫抑制劑的應用，使淋巴細胞長期受到抑制，降低白細胞對細菌感染的防御能力，使患者抵抗力下降[6]，極易發(fā)生較為嚴重的感染，常危及生命，因此預防感染尤為重要。我科采用移動和固定式紫外線照射消毒2/d，空氣凈化消毒機凈化空氣1/6h，我院自制電位水噴灑病房2/d，0.05% 84消毒液擦拭物體表面、拖地3/d；術(shù)后早晚給予0.05%硼砂溶液漱口，尿道外口用1/1000苯扎溴銨溶液擦拭2/d。醫(yī)護人員進行各項操作時，均使用酸水浸泡雙手，使用固定抹布、拖布，做好衛(wèi)生宣教，監(jiān)督患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，使用適當?shù)淖晕曳雷o措施，戴口罩，保持口腔，飯前便后洗手等。采取保護性隔離，透析時減少人員出入，家屬換拖鞋或戴鞋套，戴口罩，穿隔離衣，避免交叉感染。術(shù)后鼓勵患者咳嗽，咳痰，加強呼吸道的功能鍛煉，保持切口敷料整潔，每日更換各引流袋，指導患者適量活動，加強個人衛(wèi)生，避免交叉感染。醫(yī)護人員進入移植病房要穿隔離衣，戴口罩、帽子，有呼吸道感染的醫(yī)護人員禁止進入移植病房。

2.2.4 詳細記錄出入量，定期測量體重 應嚴格控制入量，做到量出為入，防止由于水鈉潴留而加重心臟負擔，進入多尿期，應密切注意鈉、鉀的補充，術(shù)后每日對患者進行體重的測定，并詳細記錄，及時報告醫(yī)生，對于患者體重的定期測量，有助于藥物劑量的控制，拔除引流管之前保持引流管通暢，注意觀察傷口滲血、滲液情況。每次透析超濾液量，保持出入平衡，防止心功能衰竭、急性肺水腫的發(fā)生。

2.2.5 術(shù)后觀察切口局部情況和血壓的監(jiān)測 患者出現(xiàn)DGF，尿量較少，血肌酐上升，術(shù)后更要注意觀察移植腎區(qū)張力、血管雜音以及是否存在壓痛和脹痛癥狀。觀察腎周引流液的性狀及數(shù)量，判斷是否有術(shù)后出血、漏尿、淋巴漏等情況。該患者術(shù)后血壓波動較重，最高血壓220/120mmhg，使用多種降壓藥物控制，否則會影響移植腎的恢復。

2.2.6 指導合理的飲食DGF患者在移植腎功能的恢復過程中都需要血液透析治療幫助移植腎恢復功能，本例患者維持透析2月余。合理膳食能增強機體抵抗力，早日康復，飲食可遵循清淡可口、富有營養(yǎng)、易于消化、粗細搭配、少食多餐的原則。保持大便通暢，減少便秘所致顱內(nèi)壓增高，使疾病復發(fā)是我們重點要指導的內(nèi)容。應注重宣傳低鹽飲食，吸煙與腦血管病關系的OR 為2.15（1.18-3.91）。梅秀華報道吸煙與腦卒中病死率的關系比發(fā)病率的關系更密切，告知患者絕對禁煙酒。

2.2.7 有效的心理干預 本患者長時間受疾病的困擾，家庭經(jīng)濟條件一般，對此手術(shù)后腎功能的恢復寄予很大的期望。腎移植術(shù)后患者最關心的就是尿量的多與少，并貫穿整個術(shù)后的恢復過程。術(shù)后出現(xiàn)尿少，患者及其家屬對此出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張、不安、悲觀及失望的情緒，對預后存在恐懼、憂慮、絕望，表現(xiàn)為消極悲觀、煩悶，心理負擔重，情緒變化較大，進而還可能會對供腎的健康程度產(chǎn)生懷疑，認為是供腎本身的問題。所以在患者出現(xiàn)DGF時就已告知患者及家屬，爭取家屬的理解，讓他們給予患者精神上的安慰與支持， 并逐漸向患者本人講明病情，介紹成功病例與患者及家屬，緩解和消除他們的悲觀、絕望的情緒，充分發(fā)揮患者的主觀能動性，以便其積極配合我們的治療，耐心等待移植腎功能的恢復?；颊呓箲]或抑郁狀態(tài)可直接影響治療和康復，但有效的心理護理干預能緩解患者的緊張、焦慮的情緒，有利于DGF 患者的恢復。

3 討論

DCD 供體與腦死亡器官捐獻（donation after brain eath，DBD） 供體相比，在器官獲取及宣布死亡過程中經(jīng)歷了相對較長的熱缺血時間，較長的熱缺血時間與細胞不可逆損傷及移植物存活率低有關[5]。腎移植術(shù)后導致DGF的病因很多，可分為腎前性、腎性及腎后性因素。DCD供腎腎移植出現(xiàn)DGF時，患者的心理問題往往更復雜，DCD的社會影響更加復雜，術(shù)后出現(xiàn)DGF，不光是患者及其家屬壓力較大，醫(yī)務人員內(nèi)心所受的道德和輿論壓力更大，治療過程盡心竭力，對疾病的治愈要求很高。而護理人員與患者接觸最為密切， 是盡早發(fā)現(xiàn)DGF的首要人群，嚴密的病情觀察尤其重要，將直接影響腎移植術(shù)后腎功能恢復率，一旦出現(xiàn)少尿等癥狀時，應立即通知主管醫(yī)生采取正確的診斷、正確的預防及治療方案，對促進移植腎功能恢復有著重要意義。有經(jīng)驗的老護士和腎移植?？谱o士對腎移植術(shù)后患者的病情觀察和處置有著重要的作用，我科已培養(yǎng)腎移植專科護士2名，均為N4級護師，有效的預見性護理對術(shù)后患者的生命體征、一般情況及精神狀態(tài)明顯優(yōu)于普通護理。在DGF治療期間，該患者曾產(chǎn)生過放棄治療的念頭，高年資專科護士主動與患者互動與交流，有針對性地進行心理安慰和支持，減輕患者的心理負擔，最終達到康復?？傊?，DGF 是腎移植術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一，細致的護理觀察為臨床治療提供了很重要的支持，及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，為醫(yī)生選擇治療方案提供了客觀依據(jù)。

因此，通過對該患者開展全方位的護理，我們深刻體會到早期及時治療、密切觀察病情變化、嚴格控制出入量、維持水電解質(zhì)平衡、嚴密監(jiān)測并維持血壓穩(wěn)定、給予科學的心理護理、合理應用免疫抑制劑，對改善患者的預后及加快腎功能恢復都有重要作用。通過我們精心、細致的護理，該患者康復出院。但是，我們在出院指導及隨訪工作中處于傾向性思想，無法及時收集患者出院后康復資料及信息。因此，我們將建立一體化出院指導與隨訪工作，既要考慮到怎樣預防危險因素，又要考慮到一旦發(fā)生危險怎樣去應急，只有面面俱到、通俗易懂，才能真正降低DGF的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻

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