左二革 章月勝

患者，男，49歲，于二十年前無明顯誘因下出現(xiàn)右下肢脛前皮膚色素沉著伴癢感，并逐漸脫屑，皮下組織浮腫變厚，曾到縣醫(yī)院就診，診斷為大隱靜脈曲張，未行相關(guān)治療。十年前右脛前皮膚開始破潰，進行性加重，伴不間斷出血與夜間疼痛。2010年9月在市級醫(yī)院行右下肢深靜脈造影未見血栓后做了大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)。術(shù)后皮膚色素沉著無明顯好轉(zhuǎn)，且反復(fù)出現(xiàn)潰瘍，出血與疼痛，多次到上級醫(yī)院求治未見好轉(zhuǎn)。近期患者自覺脛前潰瘍面積增大伴出血來本院就診，門診擬“右下肢靜脈曲張伴潰瘍感染”收住外科。入院時患者精神一般，飲食可，大小便正常，有冶游史。查體見右下肢前內(nèi)側(cè)皮膚呈紫褐色，踝關(guān)節(jié)內(nèi)上10厘米處有一壹元硬幣大的潰瘍面伴出血，局部皮膚增厚發(fā)白，無膿液，雙足背動脈搏動無異常，患者訴夜間不間斷疼痛，影響睡眠。相關(guān)輔助檢查：WBC 10.2x109/L，RPR（+），血糖、肝腎功能均正常，DR示右腓骨慢性骨髓炎可疑，余（-）。

治療經(jīng)過：（1）于L2-3間隙穿刺向上置入硬膜外導(dǎo)管4cm，妥善固定，注入0.5%利多卡因試驗量4ml，觀察5分鐘無腰麻征象及其它異常再注入0.1%布比卡因10ml負荷量后接PCA泵，行腰交感神經(jīng)節(jié)持續(xù)阻滯，泵內(nèi)藥物為0.1%布比卡因100ml，背景量2ml/h。每兩天向泵內(nèi)加入0.1%布比卡因100ml，穿刺點局部消毒、更換敷料。若導(dǎo)管脫出則重新穿刺置管。（2）靜脈用藥：青霉素800萬qd，替硝唑0.4Bid，丹參20毫升qd，能量合劑等。（3）隔日潰瘍面換藥一次。經(jīng)上治療9天，患者自覺右下肢疼痛明顯好轉(zhuǎn)，換藥時見敷料清潔干燥，潰瘍面基本愈合，無出血與滲液，要求出院，經(jīng)拔去硬膜外導(dǎo)管后予以辦理。

治療體會：下肢潰瘍主要由周圍血管疾病所致，可分為缺血性潰瘍（即動脈性潰瘍）與瘀血性潰瘍（即靜脈性潰瘍）。前者主因下肢動脈供血不足所致，如血栓閉塞性脈管炎導(dǎo)致的潰瘍；后者主因下肢靜脈血液淤積而至，如本例患者，考慮為下肢深淺靜脈瓣膜功能不全，靜脈回流受阻，靜脈血管壓力升高，導(dǎo)致血液的動力學改變，血流緩慢、淤積，血管壁增厚，內(nèi)膜增生，官腔變窄，血栓形成，造成局部組織缺血缺氧和壞死，受外傷破損而潰爛。交感神經(jīng)切除術(shù)和化學性交感神經(jīng)毀損術(shù)也在臨床上較為常用，但手術(shù)切除交感神經(jīng)存在操作繁瑣，風險系數(shù)大且手術(shù)費用高昂的缺陷，同時由于化學藥物在作用交感神經(jīng)時流動范圍較大，對距離腰交感神經(jīng)較近生殖股神經(jīng)、鄰體神經(jīng)及輸尿管等重要腹膜后組織易造成并發(fā)癥，安全性降低[1]。有研究表明交感神經(jīng)切除術(shù)和化學性交感神經(jīng)毀損術(shù)治療遠期效果不理想，并對交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)造成影響，存有較大復(fù)發(fā)的風險。腰部硬膜外阻滯是一種腰部脊神經(jīng)和腰交感神經(jīng)節(jié)同時被阻滯的方法。腰交感神經(jīng)節(jié)L2-L5椎體前外側(cè)，以L2為主，故應(yīng)在L2-3間隙穿刺置管。單純性應(yīng)用低濃度局麻藥盡可能只阻滯交感神經(jīng)，操作簡便，不阻滯脊神經(jīng)根，以免影響下肢運動[2]，手術(shù)操作時只需保證局麻藥的容量足夠即可達到滿意的阻滯效果，其價格低廉，大大減輕了病人的負擔。整個過程若在影像學技術(shù)的指導(dǎo)下進行，更能保證其安全性及成功率。本試驗使用0.5%利多卡因4mL，持續(xù)輸注5分鐘再注入0.1%布比卡因10ml不但滿足交感神經(jīng)充分阻滯的藥物濃度及容量，而且腰交感神經(jīng)阻滯選擇性高，且位于腹膜后毗鄰腰大肌，遠離軀體神經(jīng)，基本無軀體神經(jīng)阻滯現(xiàn)象的發(fā)生如下肢麻木、小便困難等，提高了患者生活質(zhì)量。目前有學者進行交感神經(jīng)節(jié)的電刺激療法治療多汗癥、雷諾癥等交感神經(jīng)相關(guān)性疾病[3]。研究證實[4]交感神經(jīng)阻滯可引起血管擴張及循環(huán)改善、抗炎癥，改善由于交感神經(jīng)引起的自律性紊亂。李仲廉等[5]總結(jié)連續(xù)腰交感神經(jīng)阻滯術(shù)，不僅減輕病痛，加速痊愈，縮短病情，Schug等[6]報告腰交感神經(jīng)損毀介入治療作為第四階梯止痛治療正廣泛應(yīng)用于臨床。

以上總結(jié)了腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)的諸多優(yōu)點，本例患者在外科常規(guī)消炎、活血化瘀、局部換藥的基礎(chǔ)上，全程采用了腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)，對潰瘍面的愈合起到了一定的、不可替代的治療作用，同道們不妨一試。

參考文獻

[1] Dirim A，Kumsar S.Iatrogenic ureteral injury due to lumbar sympathetic block[J].Scandinavian Journal of Urology and Nephrology，2008，42（4）：395-396.

[2] 孟慶云，柳順鎖，劉志雙.神經(jīng)阻滯學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：333.

[3] Kim WH，Kim SK，Lee CJ，et al.Determination of adequate entry angle of lumbar sympathetic ganglion block in Korean[J].Korean J Pain，2010，23（1）：11-17.

[4] 鹽谷正宏編著，熊利澤，鄭恒興主譯.神經(jīng)阻滯圖解[M].第一版.西安：第四軍醫(yī)大學出版社，2004：30-34.

[5] 李仲廉，安建雄，倪家驤，等.臨床疼痛治療學[M].第三版.天津：天津科學技術(shù)出版社，2003：667.

[6] Schug SA，Zech Dorr U，Cancer pain management according to WHO analgesic guidelines[J].JPain Sympt manag，1990，5：2.