吳艷林

【摘 要】 目的 探討直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)（LRRC）的再治療方法及療效。方法 收集2008年1月-2011年10月，我院收治的LRRC患者109例，其中，25例放棄治療者作為對(duì)照組，30例再次行手術(shù)治療者為手術(shù)組，28例手術(shù)聯(lián)合放療的患者為聯(lián)合組，26例單純接受放療的患者為放療組，比較各組的生存狀況。結(jié)果 手術(shù)組、聯(lián)合組、放療組和對(duì)照組的中位生存期依次為25、27、13、4個(gè)月，治療組的生存期顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05），手術(shù)組和聯(lián)合組的生存期均顯著長(zhǎng)于放療組（P<0.05）；手術(shù)組和聯(lián)合組的1年和3年生存率顯著高于放療組，5年生存率無(wú)明顯差異（P>0.05）；各治療組的近期及遠(yuǎn)期生存率均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)LRRC患者實(shí)施手術(shù)或者以手術(shù)為主聯(lián)合放化療等，可延長(zhǎng)生存期，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 直腸癌；局部復(fù)發(fā)；放療；手術(shù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R735.3+7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

手術(shù)治療是目前臨床治療直腸癌的重要手段，直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)（LRRC）以及轉(zhuǎn)移是影響直腸癌患者生存率以及生存期的關(guān)鍵因素因素[1]。臨床所指的LRRC主要包括吻合口、盆腔淋巴結(jié)、周?chē)K器浸潤(rùn)以及術(shù)區(qū)局部復(fù)發(fā)，患者常存在持續(xù)性會(huì)陰骶尾放射性疼痛、會(huì)陰下垂感以及下肢腫脹等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[2]。目前，臨床治療LRRC的發(fā)那個(gè)發(fā)主要有放療、化療以及手術(shù)等，但關(guān)于各種方法的意義尚不確定。本研究探討了LRRC的臨床治療方法以及效果，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月-2011年10月，我院收治的LRRC患者109例，其中，男61例，女48例，年齡24-78歲，平均為（56.3±3.3）歲。49例為Dixon術(shù)后復(fù)發(fā)，55例為Milcs術(shù)后會(huì)陰處復(fù)發(fā)，5例為人工肛門(mén)處復(fù)發(fā)。71例為腺癌Ⅱ-Ⅳ期，29例為粘液低分化腺癌，9例為印戒細(xì)胞癌。其中，25例放棄治療者為對(duì)照組，其余患者為治療組，治療組患者根據(jù)臨床情況及患者家屬意愿隨機(jī)分為手術(shù)組（30例），手術(shù)聯(lián)合放療組（28例，聯(lián)合組）以及放療組（26例），各組年齡、性別、復(fù)發(fā)部位以及原發(fā)病構(gòu)成均無(wú)顯著差異（P>0.05）。

1.2 方法 手術(shù)組30例患者單純實(shí)施手術(shù)治療，其中，14例行直腸肛管經(jīng)腹切除會(huì)陰聯(lián)合Milcs術(shù)治療，12例性陰道后壁切除、部分切除骶骨或者部分切除前列腺，2例行經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)，1例行后半盆腔切除術(shù)，1例行全盆腔切除術(shù)。聯(lián)合組28例患者予以手術(shù)聯(lián)合放療，其中，11例行Milcs術(shù)，15例行會(huì)陰廣泛切除術(shù)，1例行經(jīng)肛局部切除術(shù)，1例行后半盆腔切除術(shù)，均于術(shù)后2周接受放療，均以10mv的X線加速器進(jìn)行盆腔前后野照射治療，照射劑量為40-60Gy。放療組26例患者單純行放療，放療方法同聯(lián)合組。對(duì)照組自動(dòng)放棄治療，未接受醫(yī)院相關(guān)規(guī)范治療。

1.3 觀察指標(biāo) 患者術(shù)后均接受隨訪1-3年的隨訪，統(tǒng)計(jì)各組1年和3年生存率以及生存期，并記錄各組第2次復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0分析，以（x±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)t檢驗(yàn)；以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，經(jīng)X2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組生存率比較 治療組中各組的近期及遠(yuǎn)期生存率均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），手術(shù)組和聯(lián)合組的1年和3年生存率顯著高于放療組（P<0.05），而5年生存率3組之間無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 各組生存期時(shí)間比較 手術(shù)組的生存時(shí)間在0.5-116個(gè)月之間，中位生存期為25個(gè)月；聯(lián)合組的生存期在5-118個(gè)月之間，中位生存期為27個(gè)月；放療組的生存期在3-82個(gè)月之間，中位生存期為13個(gè)月；對(duì)照組的生存期為1-12個(gè)月，中位生存期為4個(gè)月。治療組的生存期顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05），手術(shù)組和聯(lián)合組的生存期無(wú)明顯差異（P>0.05），但均顯著長(zhǎng)于放療組（P<0.05）。

3 討論

臨床研究顯示，直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率在4%-50%左右，約有 80%的患者因局部復(fù)發(fā)而死亡 [1]。術(shù)后局部復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移已成為臨床公認(rèn)的影響直腸癌患者臨床預(yù)后以及死亡率的關(guān)鍵因素。直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)與腫瘤自身的病理類(lèi)型、部位、大小、腫瘤細(xì)胞的分化程度、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及手術(shù)操作等均具有密切關(guān)系[2]。楊強(qiáng)[3]等人認(rèn)為，為降低直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率，在臨床手術(shù)治療中，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，并充分結(jié)合腫瘤的臨床分期、生物學(xué)特征等，合理確定手術(shù)范圍，確保首次手術(shù)治療的完整性以及徹底性。

關(guān)于復(fù)發(fā)性直腸癌的臨床治療，普遍認(rèn)為在患者不存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并且全身狀況耐受時(shí)，可首選手術(shù)治療[4]。陳小平[5]等人研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于直腸癌術(shù)后再?gòu)?fù)發(fā)患者，實(shí)施治愈性手術(shù)切除，患者的中位生存期達(dá)26個(gè)月，5年生存率可達(dá)到30.0%，放療患者的5年生存率為7.7%。本研究中，對(duì)LRRC患者再次行手術(shù)治療，中位生存期達(dá)25個(gè)月，與相關(guān)研究報(bào)道接近，但5年生存率為16.7%，略低于相關(guān)研究報(bào)道，可能是由于原發(fā)病病理分期以及生物學(xué)特征差異等所致。

關(guān)于具體術(shù)式的選擇，應(yīng)根據(jù)患者的復(fù)發(fā)部位、相鄰器官侵犯情況以及患者的全身情況等確定。結(jié)合本研究經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，對(duì)于Dixon術(shù)后復(fù)發(fā)者，不宜再次實(shí)施局部治療，而應(yīng)先進(jìn)行側(cè)系膜清除，并改行Milcs術(shù)治療，本組共有25例行Milcs術(shù)治療，多獲得局部緩解。因直腸癌復(fù)發(fā)時(shí)，多存在廣泛盆腔內(nèi)浸潤(rùn)，且可累及周?chē)Y(jié)構(gòu)、器官等，實(shí)施手術(shù)切除難度較大，而行后盆腔以及全盆腔切除術(shù)可取得較好的效果[4]。手術(shù)治療可能因手術(shù)創(chuàng)傷造成正常組織血供受損，導(dǎo)致復(fù)發(fā)病灶內(nèi)的缺氧細(xì)胞數(shù)量增多，進(jìn)而降低腫瘤細(xì)胞對(duì)于放射線所具有的敏感性，故術(shù)后單純行放療往往難以提高生存率。本研究亦顯示，單純放療組的生存期以及近遠(yuǎn)期生存率均顯著低于手術(shù)組。周彤[6]等人研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)LRRC患者實(shí)施手術(shù)聯(lián)合近距離放療，患者的生存期可達(dá)到（27.7±8.9）個(gè)月，5年生存率可達(dá)34.4%。本組患者在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合常規(guī)放療，患者的中位生存期為27個(gè)月，5年生存率為28.6%，與上述報(bào)道接近。提示合理有效的手術(shù)方式聯(lián)合放療能夠可有效提高術(shù)患者的生存率，并延長(zhǎng)生存期。

綜上所述，嚴(yán)格掌握首次手術(shù)的完整性以及徹底性是預(yù)防直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，對(duì)于復(fù)發(fā)病例，充分結(jié)合其全身情況、腫瘤病理分型分期以及生理學(xué)特征等，合理選擇手術(shù)方案，并配合放化療等綜合治療，能夠改善患者的生存狀態(tài)，值得進(jìn)一步研究和應(yīng)用。

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