張愛華

心室電風(fēng)暴（ventricular electrical storm，VES）是一種致命的心律失常，病情危重，病死率高。以往臨床上多采用胺碘酮和利多卡因等抗心律失常藥物及電復(fù)律來(lái)處理此類情況，效果不佳。自2006年7月—2012年11月我院對(duì)20例心室電風(fēng)暴在上述以往治療基礎(chǔ)上，早期應(yīng)用艾司洛爾靜脈注射，同時(shí)采用鎮(zhèn)靜，補(bǔ)充鉀鎂等治療，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選心室電風(fēng)暴40例，根據(jù)住院時(shí)間分為對(duì)照組與治療組。對(duì)照組20例，為2001年8月—2006年5月住院病人，男14例，女6例；年齡20歲～75歲（58.3歲±9.9歲）；急性冠脈綜合征8 例，陳舊性心肌梗死5 例，擴(kuò)張型心肌病4例，心臟瓣膜病2例，腦出血1 例。治療組20 例，為2006 年7月—2012年11月住院病人，男15例，女5例，年齡25 歲～75歲（57.2歲±9.9歲）；急性冠脈綜合征9例，陳舊性心肌梗死7例，擴(kuò)張型心肌病3例，心臟瓣膜病1例。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)心臟病、心功能分級(jí)、發(fā)病時(shí)間、伴隨癥狀、心律失常類型、用藥前平均心室率和平均血壓等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有入選病例入院后均予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、電復(fù)律。對(duì)于心肌缺血者，及時(shí)抗血小板、擴(kuò)冠、抗凝等治療，心衰者在排除洋地黃中毒后適當(dāng)給予去乙酰毛花苷及呋塞米靜脈注射，并常規(guī)給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等治療。對(duì)照組給予利多卡因和∕或胺碘酮靜脈注射基礎(chǔ)上采用電復(fù)律。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上補(bǔ)充鉀鎂，并將血鉀水平維持在4.0mmol／L 以上，同時(shí)給予病人鎮(zhèn)靜，早期應(yīng)用艾司洛爾，給藥方法：首劑100mg以0.5mg／（kg·min）緩慢脈注射，繼之以0.05mg／（kg·min）～0.30mg／（kg·min）緩慢泵入，直至室性心動(dòng)過(guò)速或室顫控制后24h緩慢減量停藥。如在用藥期間出現(xiàn)藥物無(wú)法糾正的嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（無(wú)起搏器保護(hù)）、低血壓則停用。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組心律失常（室性心動(dòng)過(guò)速、室顫）轉(zhuǎn)復(fù)成功率、電復(fù)率次數(shù)，房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓以及心衰發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0版本軟件數(shù)據(jù)包處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療組電復(fù)律次數(shù)顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組心律失常轉(zhuǎn)復(fù)成功率為90%，對(duì)照組心律失常轉(zhuǎn)復(fù)成功率為50%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而血壓下降以及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較

3 討 論

心室電風(fēng)暴又稱室速風(fēng)暴、交感風(fēng)暴、兒茶酚胺風(fēng)暴、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）電風(fēng)暴。心室電風(fēng)暴，是由于心室電活動(dòng)極度不穩(wěn)定所導(dǎo)致的最危重的惡性心律失常，是心源性猝死的重要機(jī)制。2004 年已有人提出這個(gè)概念［1］，目前通用的定義是24h內(nèi)自發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速或室顫≥2次，并需要緊急治療的臨床癥候群［2］。

心室電風(fēng)暴可由多種病因引起，主要病因有：心肌缺血、原發(fā)性心臟缺陷性電疾病、心肌病、外科手術(shù)（尤其是器官移植術(shù)后）、藥物誘發(fā)（如腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴酚丁胺）、ICD后最初3 個(gè)月內(nèi)、其他（如近期心力衰竭惡化、低鉀血癥和低鎂血癥）。發(fā)病機(jī)制：①交感神經(jīng)過(guò)度激活。在急性冠脈綜合征發(fā)作、劇烈運(yùn)動(dòng)過(guò)程中、情緒波動(dòng)、心衰發(fā)作、圍術(shù)期等交感神經(jīng)過(guò)度激活的情況下，兒茶酚胺可大量釋放，使體內(nèi)的兒茶酚胺濃度可升高上千倍，過(guò)量的兒茶酚胺與受體結(jié)合，經(jīng)過(guò)系列酶促反應(yīng)，使心室肌細(xì)胞的細(xì)胞膜離子通道的構(gòu)型改變，導(dǎo)致離子電流改變，使大量鈉、鉀離子內(nèi)流，鈣離子外流，造成心肌細(xì)胞電活動(dòng)紊亂，引起各種心律失常，特別是惡性心律失常。②電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)。血鉀、血鎂過(guò)低（或過(guò)高）和重度酸中毒時(shí)，可使心肌細(xì)胞發(fā)生電紊亂而誘發(fā)心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)而致電風(fēng)暴。③電風(fēng)暴發(fā)生與希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)異常有關(guān)。起始于希浦系統(tǒng)的異位激動(dòng)，不僅在室性心動(dòng)過(guò)速／心室顫動(dòng)時(shí)起重要的觸發(fā)和驅(qū)動(dòng)作用，而且可逆向傳導(dǎo)，阻止竇性激動(dòng)下傳，促使室性心動(dòng)過(guò)速／心室顫動(dòng)反復(fù)發(fā)生，不易終止。④另外交感風(fēng)暴發(fā)生時(shí)，心率增快、血壓升高、病人發(fā)病后的一些臨床癥狀（如疼痛、緊張、恐懼等）等均可使交感神經(jīng)更加興奮，再者血流動(dòng)力學(xué)障礙引起的組織供血不足（如嚴(yán)重腦缺血）又可導(dǎo)致中樞性交感興奮，形成惡性循環(huán)，使交感風(fēng)暴進(jìn)一步加劇。心室電風(fēng)暴具有極高的致死性，故應(yīng)迅速識(shí)別，一般根據(jù)電風(fēng)暴的臨床表現(xiàn)及心電圖特征即可做出診斷。但某些不典型者尚需與寬QRS型室上性心動(dòng)過(guò)速鑒別，可用Brugada分步法加以鑒別。一旦確診應(yīng)及時(shí)處理。一方面祛除病因及誘因，消除病因及誘因是終止和預(yù)防電風(fēng)暴再發(fā)的基礎(chǔ)。對(duì)冠心病者應(yīng)積極抗凝、抗血小板聚集、擴(kuò)冠等改善心肌缺血，有心力衰竭者應(yīng)及時(shí)糾正心力衰竭，并補(bǔ)充鉀鎂，應(yīng)用抗焦慮藥消除精神心理障礙，驅(qū)除醫(yī)源性致病因素等，可使電風(fēng)暴易于糾正和防止再發(fā)。另一方面立即靜脈注射β受體阻滯劑。過(guò)去對(duì)反復(fù)室顫、室速通常給予反復(fù)的電復(fù)律，同時(shí)給予大劑量胺碘酮，但反復(fù)多次電復(fù)律對(duì)病人心肌損傷較大，而且預(yù)后不良。β受體阻滯劑能逆轉(zhuǎn)交感風(fēng)暴的多種離子通道異常抑制Na＋、Ca2＋內(nèi)流及增加K＋外流；并能作用于交感神經(jīng)中樞，抑制交感神經(jīng)過(guò)度激活，降低心率，使室顫閾值升高60%～80%。另外，β受體阻滯劑能降低心肌耗氧，預(yù)防心肌缺血，逆轉(zhuǎn)兒茶酚胺對(duì)心肌電生理方面的不利影響，使缺血心肌保持電的穩(wěn)定性，具有抗腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的不良作用及抗高血壓作用［3］。近年來(lái)隨著對(duì)交感風(fēng)暴的深入研究，β受體阻滯劑對(duì)交感風(fēng)暴的作用逐漸受到重視，成為治療室顫、室速的一線藥物。2006 年ACC／AHA／ESC 發(fā)布的《指南》指出，靜脈注射β受體阻斷劑是治療交感風(fēng)暴的唯一有效方法［2］。在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，除了β受體阻滯劑，現(xiàn)有的抗心律失常均未顯示對(duì)惡性心律失?；蜮赖念A(yù)防有益處。對(duì)無(wú)論是否合并心功能不全的心臟病病人，β受體阻斷劑都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，減少心臟性猝死。另外靜脈或口服補(bǔ)充鉀和鎂，對(duì)室性心律失常相關(guān)的電生理基質(zhì)可產(chǎn)生有益的作用，在低鉀和低鎂血癥時(shí)，這些藥物尤其有效，即使沒有電解質(zhì)降低，也應(yīng)考慮作為輔助治療［4］。艾司洛爾為超短效的選擇性β受體阻斷劑，分布半衰期約2min，消除半衰期9min，停藥后20min～30min作用基本消失［5］，具有起效快、停藥后作用迅速消失的特點(diǎn)，便于對(duì)急性病人處理和控制用藥，具有長(zhǎng)效β受體阻滯劑所不具備的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。2005年歐洲心臟病學(xué)會(huì)建議艾司洛爾可用于急性心功能不全心動(dòng)過(guò)速的治療［6］，故在治療合并心力衰竭、低血壓等心室電風(fēng)暴方面，應(yīng)用此藥便于調(diào)整。本研究采用艾司洛爾靜脈注射治療及預(yù)防交感風(fēng)暴，取得了較好療效。治療組心律失常轉(zhuǎn)復(fù)成功率明顯高于對(duì)照組，但兩組病人房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓以及心衰發(fā)生情況無(wú)顯著差異。因此，筆者體會(huì)是早期、足量應(yīng)用艾司洛爾靜脈注射是安全、有效的，并能達(dá)到預(yù)防和治療交感風(fēng)暴目的。

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［4］ 趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：331－332.

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