何芳，張光全

微創(chuàng)保膽取石術聯(lián)合?；切苋パ跄懰犷A防膽囊結石復發(fā)效果觀察

何芳，張光全

目的觀察?；切苋パ跄懰幔═UDCA）降低微創(chuàng)保膽取石術后膽囊結石復發(fā)的臨床效果。方法42例膽囊結石患者被隨機分為單純保膽手術組21例和聯(lián)合治療組21例，聯(lián)合治療組在微創(chuàng)保膽取石術后口服TUDCA，每個月連續(xù)服用5天后，停止口服25天，為期1年。比較兩組患者膽囊結石復發(fā)率、膽囊壁厚度及膽囊收縮功能的變化。結果在術后2年，單純手術組患者膽囊結石癥狀復發(fā)率為33.3%（7/21），顯著高于聯(lián)合治療組患者的4.8%（1/21）。單純手術組5例（23.8%）膽囊結石復發(fā)，而加服藥物組無復發(fā)（x2=5.6757，P＜0.05）；單純手術組患者術前和術后膽囊壁厚度分別為（3.95±0.56）mm和（3.74±0.68）mm，膽囊收縮功能分別為（38.24±4.33）%和（37.89±6.42）%，而加服藥物組患者膽囊壁厚度分別為（2.88±0.67）mm和（2.43±0.71）mm，膽囊收縮功能分別為（48.78±6.45）%和（59.46±3.64）%，其改善程度均顯著優(yōu)于單純手術組（P＜0.05）。結論微創(chuàng)保膽取石術后聯(lián)用TUDCA口服能有效降低膽囊結石的復發(fā)，改善膽囊收縮功能。

膽囊結石；?；切苋パ跄懰幔晃?chuàng)；保膽取石術

微創(chuàng)保膽取石術后結石復發(fā)率較高。?；切苋パ跄懰幔═UDCA）能增加膽汁中膽酸的濃度，抑制膽固醇結晶的形成，促進膽固醇結石的溶解[1]。我科應用TUDCA以降低保膽取石后膽囊結石的復發(fā)率，現(xiàn)將結果介紹如下：

1 資料與方法

1.1 病例來源2010年3月～2013年2月我科門診和住院的膽囊結石患者42例，男23例，女19例；年齡31～59歲，平均年齡（45.7±4.5）歲。符合膽囊結石診斷標準[2]，其中單發(fā)結石31例，多發(fā)結石11例。病程15天～12年，平均（3.8± 2.3）年。結石最大直徑為3～14 mm。排除泥沙樣結石、非充滿型結石、急性壞疽型和急性化膿型膽囊炎及妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 治療方法按照數(shù)字表法將42例患者隨機分為微創(chuàng)保膽取石術治療組21例和微創(chuàng)保膽取石術聯(lián)合TUDCA治療組21例。所有患者簽署知情同意書。在全身麻醉后，在腹腔鏡下經(jīng)右肋弓下3～4 cm處，切開入腹，穿刺膽囊壁，抽吸膽汁減壓后，借助B超確定結石位置和大小，切開膽囊底0.6～1.2 cm，在縫合牽引線之后，將纖維膽道鏡插入膽囊腔，在直視下用取石網(wǎng)套取結石，或用吸附器吸除結石。對膽囊壁有結石粘附者，用檢鉗取出，避免夾碎結石。觀察膽囊管處，確認有膽汁流入，以確保膽囊管通暢。用4-0無損傷線縫合膽囊，依層對肌肉全層進行縫合[3]。聯(lián)合組患者在術后給予TUDCA（滔羅特或Taurolite，意大利貝迪大藥廠）500 mg口服，1次/d。每個月連續(xù)服用5天后，停止口服25天，為期1年。在脂肪餐后2 h行B超檢查，以膽囊收縮是否大于或等于30%來判斷膽囊的收縮功能。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0版醫(yī)學統(tǒng)計軟件，計量資料以（±s）表示，行配對資料的t檢驗，組間比較用成組t檢驗；計數(shù)資料比較用x2檢驗，P＜0.05被認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后膽囊指標的比較兩組患者術后膽囊壁厚度及膽囊收縮功能均得到改善（P＜0.05），但加服TUDCA組改善更顯著（表1）。

表1 兩組患者手術前后膽囊壁厚度和收縮功能(±s)比較

表1 兩組患者手術前后膽囊壁厚度和收縮功能(±s)比較

與本組術前比，①P＜0.05；與手術組術后比，②P＜0.01

例數(shù)膽囊壁厚度（mm）膽囊收縮（%）手術組術前213.95±0.5638.24±4.33術后2年213.74±0.6837.89±6.42加服藥物組術前212.88±0.6748.78±6.45術后2年212.43±0.71①59.46±3.64①②

2.2 膽囊結石復發(fā)情況比較在術后平均隨訪2年時，加服藥物組1例膽囊結石癥狀復發(fā)（4.8%），而單純手術組7例（33.3%）復發(fā)（x2=5.5588，P＜0.05）；術后2年，單純手術組5例（23.8%）膽囊結石復發(fā)，而加服藥物組無復發(fā)（x2=5.6757，P＜0.05）。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，膽囊結石和膽囊炎的發(fā)病率呈明顯的上升趨勢。傳統(tǒng)的治療手段是膽囊切除術，但膽囊切除可引起患者消化不良、腹脹、消化液返流、脂性腹瀉，膽總管結石發(fā)生率也可升高，甚至出現(xiàn)膽囊切除術后綜合征等并發(fā)癥[3]。有報道膽囊切除和膽囊未切除人群膽總管結石的發(fā)病率為2：1[4]。腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡行保膽取石術是近年來興起的一種減少傳統(tǒng)的膽囊切除術并發(fā)癥的手術，具有以下優(yōu)點：①手術損傷小于膽囊切除術，術中出血量少；②采用外科微創(chuàng)技術以保留膽囊的生理功能；③無嚴重的并發(fā)癥發(fā)生[5,6]。保膽取石術患者手術時間、術后住院天數(shù)、住院費用與傳統(tǒng)膽囊切除患者比無統(tǒng)計學差異，但術中出血量和術后飲食恢復時間明顯縮短[7，8]。

膽囊結石的形成主要與膽囊的收縮功能、膽囊壁的炎癥及膽汁的成分構成有關，但最重要的原因是膽汁成分失去平衡致膽汁中膽固醇濃度升高和膽酸濃度下降。膽汁膽固醇過度飽和是膽固醇結石形成的主要條件。故糾正膽汁成份的失衡是預防和治療結石復發(fā)的關鍵。TUDCA能增加膽汁中膽酸的濃度，抑制膽固醇結晶的形成，促進膽固醇結石的溶解[9]。本試驗發(fā)現(xiàn)在保膽取石術后口服TUDCA能明顯減少膽囊壁的厚度，明顯增強膽囊的收縮功能，同時顯著減輕膽囊的炎癥反應。

我們在臨床實踐中總結出降低保膽取石術后膽結石復發(fā)的經(jīng)驗包括：①嚴格按照保膽取石適應證來選擇手術病例，排除禁忌證；②根據(jù)脂肪餐后膽囊收縮面積大于30%和靜脈膽囊造影膽囊充盈和排空正常等來判定膽囊的功能狀況；③手術操作者應具備熟練的腹腔鏡技術和膽道鏡操作技術，減少出血，減少術中對膽囊的刺激，盡量取盡結石，使用可吸收線縫合膽囊；④最重要的是術后持續(xù)口服TUDCA，預防結石形成。

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（收稿：2013-10-07）

（校對：陳宗炳）

Oral tauroursodeoxycholic acid administration after minimal invasive gall stone surgery in the treatment of patients with cholecystolithiasis

He Fang，Zhang Guangquan.Department of Ophthalmology，Sixth People's Hospital，Chengdu 610051，Sichuan Province，China

Cholecystolithiasis；Tauroursodeoxycholic acid；Minimal invasive surgery

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.03.030

610051 成都市第六人民醫(yī)院肝膽外科

何芳，男，42歲，大學本科，副主任醫(yī)師。主要從事普外和肝膽外科臨床工作。E-mail:2425799393@qq.com

張光全，E-mail:zhang561919@126.com