王松賢

慢性乙型肝炎患者肝組織學(xué)檢查的意義

王松賢

目的肝穿活檢組織病理學(xué)檢查是肝病診斷的“金標準”，但目前還難以普遍實施，本文主要比較臨床診斷和病理學(xué)診斷的符合度。方法采取肝穿刺活檢法對1100例CHB患者進行肝組織病理學(xué)檢查，以其為金標準，判斷臨床診斷的準確性。結(jié)果在1100例CHB患者中，經(jīng)病理學(xué)診斷為慢性肝炎輕度、中度和重度分別為810例、212例和78例，而臨床診斷正確的分別為520例、110例和60例；對經(jīng)病理學(xué)診斷明確的160例慢性乙型肝炎輕度、50例慢性肝炎中度和30例慢性乙型肝炎重度患者進行肝硬度檢測，他們的肝彈性分別為（7.5±0.8）kPa、（9.2±1.2）kPa和（15.3±3.2）kPa。結(jié)論慢性乙型肝炎的臨床診斷往往僅憑經(jīng)驗，與肝組織病理學(xué)診斷結(jié)果存在誤差，還需要研究新的無創(chuàng)性的診斷方法。

慢性乙型肝炎；臨床診斷；病理學(xué)診斷；肝硬度掃描

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2001年3月～2013年3月就診的CHB患者1100例，男762例，女338例；年齡8～71歲，平均年齡（33.4±4.9）歲。所有患者診斷均符合慢性乙型肝炎防治指南的診斷標準[1]和經(jīng)肝穿刺病理學(xué)檢查證實為CHB。

1.2 肝穿刺患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在右側(cè)腋中線第8～9肋間隙，經(jīng)B超定位選擇穿刺點，采用Menghini型穿刺針，即1秒鐘肝穿刺法，或使用美國MD公司生產(chǎn)的肝穿刺槍（PRO-MAGTMULTRA），取得肝組織長約1～1.5cm，10%甲醛固定，常規(guī)制片，行HE、網(wǎng)狀纖維和膠原纖維染色，在鏡下觀察。肝組織病理學(xué)診斷標準：（1）輕度慢性肝炎：炎癥活動度（G）1～2級，纖維化程度（S）0～2期。表現(xiàn)為：①肝細胞變性，點、灶狀壞死，可有嗜酸性小體。②匯管區(qū)有或無炎癥細胞浸潤，匯管區(qū)擴大，可見輕度碎屑樣壞死。③小葉結(jié)構(gòu)完整；（2）中度慢性肝炎：G3，S1～3。表現(xiàn)為：①匯管區(qū)炎癥明顯，伴中度碎屑樣壞死。②小葉內(nèi)炎癥加重，伴橋接壞死。③纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)大部分保存；（3）重度慢性肝炎：G4，S2～4。表現(xiàn)為：①匯管區(qū)炎癥重或伴重度碎屑樣壞死。②橋接壞死范圍廣泛，累及多個小葉。③多數(shù)纖維間隔形成，致小葉結(jié)構(gòu)紊亂或形成早期肝硬化[2，3]。

1.3 肝硬度掃描檢查使用法國愛科森公司生產(chǎn)的FibroScan（肝臟瞬時彈性纖維成像）肝纖維化掃描儀檢查，正常范圍為2.5～5.0 KPa。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 11.5軟件，對計數(shù)資料行x2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 1100例CHB患者肝組織病理學(xué)分級和分期情況見表1。

表1 1100例慢性乙型肝炎患者肝組織病理學(xué)分級和分期情況（%）的比較

2.2 1100例慢性乙型肝炎患者臨床分度與病理學(xué)診斷的比較見表2。在本組患者中，臨床與肝組織病理學(xué)診斷一致的在慢性肝炎輕度為520例，中度為110例，重度為60例，表明臨床診斷與病理學(xué)診斷之間存在誤差。

表2 1100例慢性乙型肝炎患者臨床分度與病理學(xué)診斷的比較

2.3 肝臟瞬時彈性成像檢測情況選擇240例慢性乙型肝炎患者檢測肝硬度掃描，按肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果，將其分為輕、中、重度，他們的肝瞬時彈性成像檢測結(jié)果見表3。

表3 240例CHB患者肝臟瞬時彈性成像(±s)檢測情況

表3 240例CHB患者肝臟瞬時彈性成像(±s)檢測情況

病理學(xué)診斷例數(shù)肝彈性（kPa）輕度1607.5±0.8中度509.2±1.2重度3015.3±3.2

3 討論

我國約有7.18%人群感染HBV，在臨床上經(jīng)常會遇到一些癥狀輕微，肝功能正常或輕度異常的CHB輕度患者或長期HBV攜帶者，但他們一旦發(fā)病，往往是以腹水、消化道出血、肝性腦病或肝癌來就診。究其原因，我們認為乙型肝炎病毒在肝內(nèi)復(fù)制并不直接損害肝臟或損害程度較小[4]，乙型肝炎只是因為HBV激活了體內(nèi)的免疫反應(yīng),機體針對含有HBV的肝臟細胞進行免疫攻擊所致。如果免疫反應(yīng)輕微，肝細胞漿里的各種酶不會入血，導(dǎo)致在血清中無法檢測到各種酶類，表現(xiàn)為肝功能指標正?；蜉p度異常。因此，肝功能指標并不能完全說明肝臟是否有病變，或不能提示損害的輕重程度。本組資料結(jié)果顯示，部分患者臨床診斷為輕度CHB，而在病理學(xué)上表現(xiàn)為重度CHB，說明臨床診斷和病理診斷還存在差異，肝穿刺組織病理學(xué)檢查對CHB中度、重度的確診及分型起到不可替代的作用。

在本研究中，以病理學(xué)診斷結(jié)果為標準，發(fā)現(xiàn)臨床診斷有一定的誤差，這種情況在輕、中和重度肝炎中都存在。馬洪波報道CHB臨床診斷與病理診斷符合率最低者是慢性肝炎中度，僅為28.2%[5]。我們發(fā)現(xiàn)臨床診斷對慢性肝炎中、重度出現(xiàn)錯誤概率偏大，本組臨床診斷為CHB重度的130例患者中，病理學(xué)診斷為重度者60例。臨床診斷慢性肝炎重度的標準為：TBIL≥正常上限5倍，ALB≤32 g/L，PTA 60%～40%，CHE＜2500 U/L。在這4項指標中有1項指標達標即可診斷為CHB重度，輕度CHB患者肝細胞炎癥活動加劇，導(dǎo)致血清中的轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素等指標暫時明顯升高，易造成臨床醫(yī)師在臨床診斷中作出重度化的診斷.這可能是造成診斷錯誤的主要因素。一般臨床表現(xiàn)較病理學(xué)觀察容易發(fā)現(xiàn)，部分患者癥狀出現(xiàn)早，恢復(fù)快。在肝炎恢復(fù)期進行肝穿刺活檢，其病理學(xué)改變可能較臨床癥狀重。肝內(nèi)炎癥病變的相對不均勻性，取材誤差也可能導(dǎo)致診斷錯誤。

一些研究表明，F(xiàn)ibroScan檢查受ALT等肝功能指標的影響，在ALT升高時，其檢測值偏高。本組1例慢性乙型肝炎患者在應(yīng)用干擾素前血清ALT為51 U/L,TBIL為22.2 μmol/ml,肝硬度掃描提示為14.0 KPa，而肝組織病理學(xué)檢查診斷為慢性乙型肝炎中度。在注射干擾素20天后，TBIL升高至43.9 μmol/ml, 肝硬度掃描為20.2 KPa。遂即停用干擾素，加強保肝、退黃治療一周后，肝功能基本正常，肝硬度下降。說明盡管FibroScan具有無創(chuàng)、無痛、無并發(fā)癥、安全性高、檢查快速、操作方便、價格便宜等優(yōu)點，也可用于動態(tài)監(jiān)測肝病發(fā)展及療效評價，容易被患者接受等優(yōu)勢，但是研究表明FibroScan目前仍存在一些問題，在許多方面仍需不斷完善，特別在急性肝炎或慢性肝炎發(fā)作期要注意FibroScan檢測結(jié)果對肝硬度值的判斷可能會有影響[6]。

另外，國內(nèi)外學(xué)者研究證實[7～9]，慢性肝炎患者的臨床表現(xiàn)、生化學(xué)、病毒學(xué)指標不能完全反映肝臟病變的真實情況，肝穿刺病理學(xué)檢查在顯示肝臟實質(zhì)損害的炎癥活動度及纖維化程度方面仍是其他任何檢查所不能取代的，尤其可早期發(fā)現(xiàn)隱匿性肝硬化[10]。

通過上述臨床、病理與肝硬度掃描觀察，我們體會到肝穿刺病理學(xué)檢查雖有一定的局限性，但肝穿刺操作方法相對簡單易行，便于臨床開展，是慢性乙型肝炎診斷的金標準，如聯(lián)合肝硬度掃描，避免肝穿刺活檢的盲目性，特別是對慢性肝炎中、重度患者的確診，以及有乙型肝炎家族史的年輕病毒攜帶者的早發(fā)現(xiàn)，完善臨床分型，提高臨床診斷正確率，制定最佳治療方案，早期抗病毒治療，阻止或延緩慢性肝炎向肝硬化、肝癌進展，有著重要的指導(dǎo)意義。在臨床中，大量有乙型肝炎家族史的年輕病毒攜帶者發(fā)生失代償期肝硬化、上消化道大出血，甚至肝癌。建議早期對有家族史的年輕的乙型肝炎病毒攜帶者，尤其是肝功能輕度異常者，只要HBV DNA陽性，應(yīng)先查肝硬度掃描，只要其在8.1 kPa以上,可不用肝穿刺，及早應(yīng)用干擾素或核苷類似物進行抗病毒治療，以阻止或延緩其病情向肝硬化及肝癌進展，提高其生命質(zhì)量。

[1]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.實用肝臟病雜志，2011，14（2）：81-89.

[2]陳文彬，潘祥林，康熙雄.診斷學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:389.

[3]彭文偉，李蘭娟，喬興彥.傳染病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:33.

[4]駱抗先.乙型肝炎基礎(chǔ)和臨床.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:136-137.

[5]馬洪波，郞振為，金榮華，等.慢性乙型肝炎的病理與臨床.中華肝臟病雜志，2002，10（1）:52-54.

[6]Foucher J，Chanteloup E，Vergniol J，et al.Diagnosis of cirrhosis by transient elastography（FibroScan）:a prospective study. Gut，2006，55（4）:403-408.

[7]陶景，張映霞.肝穿活檢對重癥病毒性肝炎診斷意義.臨床薈萃，2000，19（3）：161-163.

[8]Coco B，Olive F，Maina AM，et al.Transient elastography:a new surrogate marker of liver fibrosis influenced by major changes of transaminases.J Viral Hepat，2007，14（5）:360-369.

[9]付建軍.肝穿活檢90例臨床和病理分析.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2008，37（7）：891-892.

[10]許西平.47例肝病死亡的病理與臨床診斷對比.湖北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1997，（4）：239-351.

（收稿：2014-01-04）

（校對：陳宗炳）

Application of liver biopsies in patients with chronic hepatitis B

Wang Songxian.First Department,Fifth Hospital,Anyang 455000,Henan Province

Hepatitis B；Liver biopsy；Fiboscan由于慢性乙型肝炎病情隱匿，有時肝功能指標變化可能輕微，而病理變化明顯，造成臨床診斷與病理學(xué)診斷的嚴重不符。待癥狀明顯時，往往已到了病情發(fā)展的晚期，給治療帶來極大的困難。但肝穿刺病理學(xué)檢查有一定的創(chuàng)傷性和禁忌癥，且患者難以接受。那么，對于慢性乙型肝炎患者而言，肝組織病理學(xué)診斷和臨床診斷是否存在差異？為此，本研究對我院2001年至2013年1100例慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）患者進行了肝穿刺檢查進行回顧性分析，報告如下。

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.03.020

455000 河南省安陽市第五人民醫(yī)院一科

王松賢，男，48歲，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師。主要從事于傳染病和肝病的診斷與治療學(xué)研究。E-mail：348130977@qq.com