馮濟(jì)陳 王金林 黃正霜 張金福 胡亞飛

浙江省臺(tái)州骨傷醫(yī)院下肢創(chuàng)傷科 臺(tái)州 317500

滑移延長(zhǎng)治療脛骨骨髓炎13例

馮濟(jì)陳 王金林 黃正霜 張金福 胡亞飛

浙江省臺(tái)州骨傷醫(yī)院下肢創(chuàng)傷科 臺(tái)州 317500

脛骨骨髓炎；骨段切除；滑移延長(zhǎng)

脛骨骨髓炎臨床比較常見，但治療卻是骨科界的難題[1]。我們于2007年—2012年應(yīng)用病變骨段切除，滑移延長(zhǎng)治療脛骨骨髓炎13例，收到滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組13例，男11例，女2例；年齡36～50歲。原發(fā)性脛骨骨髓炎1例,創(chuàng)傷后慢性骨髓炎12例。骨感染均發(fā)生在脛骨中下段，13例均腓骨完整，無感染現(xiàn)象。

2 方法

2.1 手術(shù)方法 13例全部采用脛骨近端干骺端截骨延長(zhǎng)。術(shù)前根據(jù)X線片、CT片和MRI檢查標(biāo)記截骨部位、確定截骨長(zhǎng)度。在近端、中間、遠(yuǎn)端根據(jù)單邊延長(zhǎng)支架分別安裝2枚響氏螺釘。在上段脛前縱向作3cm切口，剝離骨膜，采用擺鋸截骨，截骨長(zhǎng)度為7～9cm?？p合骨膜，按層關(guān)閉切口，在中下段脛骨切開足夠長(zhǎng)度，按原標(biāo)記切除感染骨段，電凝止血，作全層半開放縫合（以利引流）。安裝單邊延長(zhǎng)支架，上段截骨處加壓固定。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后麻醉作用消失后開始床上足踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素治療至截骨區(qū)切口愈合后3周。術(shù)后根據(jù)中醫(yī)治療骨折三期理論給予口服中藥。術(shù)后3天開始骨延長(zhǎng)，每天1mm，每次0.5mm，1天2次；每連續(xù)延長(zhǎng)30mm,休息3天；若在骨延長(zhǎng)過程中出現(xiàn)牽拉疼痛，則停止2～3天，等癥狀消失后再繼續(xù)進(jìn)行。延長(zhǎng)期每2周攝片1次，停止延長(zhǎng)后1個(gè)月攝X線片1次。延長(zhǎng)期不負(fù)重扶拐行走。截骨區(qū)斷端會(huì)合后給于加壓固定（如局部有間隙存在，則小切口清除斷端間軟組織，使之完全接觸）；如停止延長(zhǎng)3個(gè)月后延長(zhǎng)區(qū)成骨不全，給予植骨治療。截骨缺損區(qū)會(huì)合后有骨痂生長(zhǎng)時(shí)給予動(dòng)力化，動(dòng)力化3～4個(gè)月后拆除遠(yuǎn)端固定釘。延長(zhǎng)區(qū)管狀骨成熟后給予動(dòng)力化，骨密度接近正常時(shí)拆除外固定支架。術(shù)后為防止釘?shù)栏腥荆咳涨宄斂诐B出物，釘?shù)纼?nèi)滴入95%酒精，保持釘?shù)乐車鍧嵏稍?；?duì)于發(fā)生釘孔感染者，拆除感染處螺釘，行長(zhǎng)腿石膏固定，待局部感染控制后，在鄰近鉆孔擰入螺釘重新固定。同時(shí)應(yīng)經(jīng)常檢查固定組件之間是否松動(dòng)。

3 治療結(jié)果

13例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間16～42個(gè)月（拆架時(shí)間應(yīng)＞3個(gè)月）。13例骨延長(zhǎng)長(zhǎng)度為7.1～9cm，延長(zhǎng)時(shí)間90～120天；拆除外固定支架距骨延長(zhǎng)停止時(shí)間約9個(gè)月；出現(xiàn)單釘孔感染9例（細(xì)菌培養(yǎng)與原感染細(xì)菌不同），經(jīng)拆除螺釘，石膏臨時(shí)固定，局部感染控制后，再重新鄰近加釘固定，使治療得以完成。骨延長(zhǎng)區(qū)成骨不全4例，植骨后均愈合。13例拆架后無再骨折發(fā)生，根據(jù)lowa脛骨骨折的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]，進(jìn)行評(píng)分。膝關(guān)節(jié)得分均＞96分，踝關(guān)節(jié)得分＞92分。典型病例見圖1～4。

圖1 術(shù)前X線片，中段為感染病灶

圖2 骨髓炎段截除術(shù)后骨缺損70mm

圖3 術(shù)后90天骨段滑移延長(zhǎng)完成X線片

圖4 延長(zhǎng)術(shù)后1.5年拆除支架后X線片

4 討 論

骨延長(zhǎng)技術(shù)源于原蘇聯(lián)加夫里爾·阿布拉莫維奇·伊里扎洛夫提出的張力-應(yīng)力法則。經(jīng)過大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和生理、病理、生化等系列研究，證實(shí)了生物組織牽引下細(xì)胞能分裂再生的科學(xué)新定律：即張力-應(yīng)力法則，由此開創(chuàng)了骨科領(lǐng)域肢體延長(zhǎng)、肢體畸形矯正及骨不連治療的新方法。我們應(yīng)用該法則治療脛骨感染者行脛骨感染骨段切除，近端干骺端切開滑移延長(zhǎng)，體會(huì)：①應(yīng)根據(jù)X線片、CT片綜合分析確定病變骨長(zhǎng)度，在此基礎(chǔ)上遠(yuǎn)近端各增加1cm作為截骨長(zhǎng)度。骨段切除時(shí)，必須同時(shí)徹底切除周邊炎性肉芽，消滅出血點(diǎn)，作半開放縫合，這樣既保證引流徹底又不致出血過多，由新生的新鮮健康肉芽逐漸充填殘腔，創(chuàng)面逐漸愈合，對(duì)控制感染較為有利。②目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者主張使用敏感抗生素至切口愈合后2～3周，以消滅殘存致病菌，確保治愈感染灶。本組未見復(fù)發(fā)病例。③術(shù)后延長(zhǎng)治療應(yīng)遵循骨延長(zhǎng)速度與骨生成速度同步的概念。骨延長(zhǎng)速度大于骨生成速度會(huì)產(chǎn)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥如皮膚壞死、肌肉壞死，甚至肢體壞死等；而骨延長(zhǎng)速度小于骨生成速度會(huì)延長(zhǎng)愈合的時(shí)間，給患者帶來痛苦和金錢的浪費(fèi)[3]。我們認(rèn)為，對(duì)于一般情況尚可的患者，延長(zhǎng)速度為1mm/d，分2次進(jìn)行，而對(duì)體質(zhì)弱或存在影響骨愈合因素的患者，延長(zhǎng)速度以0.8mm/d（筆者的原則是寧少勿多）為宜；④有效的功能鍛煉可以防止肌肉萎縮，改善關(guān)節(jié)功能。⑤延長(zhǎng)完成后，固定支架帶架早期負(fù)重，可以促進(jìn)骨生長(zhǎng)，在骨斷端有骨痂形成，延長(zhǎng)區(qū)管狀骨形成成熟后改動(dòng)力化，有利于骨痂改建，避免了拆架后再骨折。⑥術(shù)后釘?shù)栏腥?、螺釘松?dòng)是手術(shù)失敗的主要原因，釘?shù)栏腥臼潜容^常見的并發(fā)癥。本組患者延長(zhǎng)期間均非住院治療，患者常很難自行完成護(hù)理，13例中出現(xiàn)釘?shù)栏腥?例，給予拆除感染處的響氏螺釘，頻繁換藥后感染灶消失，重新固定治療后均達(dá)到理想效果。⑦響氏螺釘?shù)乃蓜?dòng)主要是由于長(zhǎng)時(shí)間的固定導(dǎo)致釘周骨吸收造成的，由于肌肉牽拉，可繼發(fā)成角畸形，因此術(shù)后定期拍片和檢查，對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和調(diào)整非常必要；畸形嚴(yán)重者，可在缺損區(qū)會(huì)合時(shí)，給予手術(shù)干預(yù)糾正。⑧中藥治療能夠促進(jìn)骨折愈合[4-5]，本組13例均使用中藥煎劑（本院協(xié)定方），術(shù)后早期活血化瘀、利水消腫，晚期滋補(bǔ)肝腎、接骨續(xù)筋。

［1］Kucukkaya Metin MD，Armagan Raffi MD，Kuzgun Unal MD.The New Intramedullary Cable Bone Transport Technique［J］.Journal of Orthopaedic Trauma，2009，23：531-536.

［2］蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［S］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：271.

［3］Brinker MR，O’Connor DP.Outcomes of tibial nonunion in older adults following treatment using the Ilizarov method［J］.J Orthop Trauma，2007，21：634-642.

［4］劉鐘華，楊世榮，回春.中藥促進(jìn)骨折愈合的實(shí)驗(yàn)研究概況［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院報(bào)，2004，20：63-65.

［5］黃丹奇.中藥促進(jìn)骨折愈合機(jī)制研究的進(jìn)展［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2008，24：20.

修回日期：2014-06-30

2014-05-27