劉 申 趙偉霞

20例創(chuàng)傷性膈疝的診治

劉 申 趙偉霞

目的 總結(jié)創(chuàng)傷性膈疝的診治經(jīng)驗(yàn)。方法 分析20例創(chuàng)傷性膈疝的診治過(guò)程, 對(duì)其診斷和治療進(jìn)行分析。結(jié)果 18例患者均通過(guò)胸部CT或X線檢查確診, 2例患者手術(shù)探查確診, 均行手術(shù)治療, 術(shù)后均痊愈出院。結(jié)論 胸部影像學(xué)檢查是確診膈疝的重要手段, 早期手術(shù)是治療該病的關(guān)鍵。

創(chuàng)傷性膈疝；診斷；手術(shù)治療

創(chuàng)傷性膈疝是胸部和腹部外傷導(dǎo)致膈肌破裂, 腹腔內(nèi)臟器官經(jīng)膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。創(chuàng)傷性膈疝多見(jiàn)于第4前肋平面以下的胸部穿透?jìng)跋滦夭颗c上腹部嚴(yán)重閉合性損傷引起, 近年來(lái)其發(fā)生率呈高發(fā)趨勢(shì)。創(chuàng)傷性膈疝早期往往缺乏特異的臨床表現(xiàn), 易被合并傷的癥狀所掩蓋, 導(dǎo)致誤診漏診。早期診斷及手術(shù)治療成為本病預(yù)后的關(guān)鍵。本文總結(jié)威海市文登中心醫(yī)院心胸外科2003年1月～2013年12月年收治的20例創(chuàng)傷性膈疝患者的臨床資料, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組20例患者中, 男性15例, 女性5例。年齡25～64歲。其中刀刺傷3例, 車禍傷14例, 高空墜落傷3例。右側(cè)膈疝4例, 左側(cè)膈疝16例。合并多發(fā)肋骨骨折17例, 脾破裂5例,肝破裂1例, 結(jié)腸破裂1例。創(chuàng)傷性膈疝主要表現(xiàn)為胸悶﹑胸痛﹑氣促﹑呼吸困難。可合并惡心﹑嘔吐﹑上腹痛, 向同側(cè)肩部放射。患側(cè)胸部活動(dòng)受限, 患側(cè)呼吸音減弱或消失。18例患者胸部CT或X線檢查提示患側(cè)膈肌抬高, 膈上出現(xiàn)腹腔臟器陰影或囊泡影, 縱隔向健側(cè)移位。2例患者胸部CT未提示膈肌抬高征象。本組20例均行手術(shù)治療, 急診手術(shù)4例, 緩期手術(shù)16例。其中經(jīng)胸手術(shù)14例, 經(jīng)腹手術(shù)6例。手術(shù)探查后, 均證實(shí)膈疝形成, 2例患者行脾切除術(shù), 結(jié)腸破裂者給予1期縫合修補(bǔ), 還納疝入胸腔的腹腔臟器, 縫合膈肌裂口, 均采用l0號(hào)絲線間斷或間斷褥式全層縫合, 其中2例患者因膈肌于前胸壁附著處撕脫, 將游離膈肌與胸壁肌肉全層貫穿縫合固定, 安放引流管。

2 結(jié)果

本組20例患者術(shù)后均康復(fù)出院, 經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。隨訪1個(gè)月～2年, 均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

創(chuàng)傷性膈疝往往是胸腹部損傷的一種, 占胸外傷的0.8%～2.5%, 占胸腹聯(lián)合傷的4.5%［1］。治療過(guò)程中臨床醫(yī)師對(duì)每個(gè)就診的胸腹部創(chuàng)傷患者都應(yīng)想到創(chuàng)傷性膈疝的可能。胸部CT或X線檢查是早期診斷該病的關(guān)鍵［2］, X線檢查是診斷創(chuàng)傷性膈疝最實(shí)用﹑是最簡(jiǎn)單的診斷方法。CT檢查以及應(yīng)用三維重建可以清楚地顯示疝入的組織結(jié)構(gòu)以及疝入的位置及大小。本組病例90%術(shù)前均通過(guò)胸部CT或X線檢查確診。對(duì)于部分患者, 因膈肌破口較小, 早期癥狀體征不易顯現(xiàn)。本組有2例胸部刀刺傷患者, 胸部CT檢查未發(fā)現(xiàn)膈疝,而開(kāi)胸探查中發(fā)現(xiàn)膈肌破裂, 破口約2 cm, 大網(wǎng)膜疝入胸腔。在臨床工作中, 詳細(xì)了解受傷原因﹑部位及作用力方向, 對(duì)于此類不除外膈肌破裂或膈疝患者, 建議早期行胸腔鏡檢查或開(kāi)胸探查, 以明確診斷。

創(chuàng)傷性膈疝一經(jīng)確診, 無(wú)論膈肌裂口大小均應(yīng)及早手術(shù)治療［3］。否則膈肌破口會(huì)逐漸增大, 疝入臟器增多, 影響呼吸﹑循環(huán)功能, 且疝入臟器可并發(fā)破損導(dǎo)致出血﹑梗阻﹑破裂污染胸﹑腹腔, 引起重癥感染, 若治療延誤, 常造成死亡。

由于右側(cè)膈肌受肝的緩沖保護(hù)作用, 創(chuàng)傷性膈疝多發(fā)生于左側(cè)。膈肌破裂位置多位于中心鍵部位, 因此處膈肌位置固定, 承受張力較大。膈肌破口一般可對(duì)位縫合, 而臨床上有時(shí)遇見(jiàn)膈肌自外周附著處撕脫, 附著緣組織稀少, 此時(shí)可將游離緣與附著緣處胸壁肌肉貫穿縫合, 本組有2例患者就實(shí)行此類縫合, 術(shù)后隨訪無(wú)膈疝復(fù)發(fā)。對(duì)于切口選擇, 以胸部臟器損傷為主﹑右膈疝﹑絞窄性膈疝適合經(jīng)胸手術(shù)；以腹部臟器損傷為主, 腹腔內(nèi)大出血及腹膜炎, 胸內(nèi)無(wú)明顯臟器損傷時(shí), 經(jīng)腹手術(shù)為宜。因胸腹聯(lián)合切口對(duì)呼吸影響較大應(yīng)盡量避免。近年來(lái)有些單位應(yīng)用胸腔鏡行微創(chuàng)手術(shù)治療, 也取得了較好的效果［4,5］。

對(duì)于創(chuàng)傷性膈疝, 早期診斷﹑早期手術(shù)治療是可以治愈的, 其致死原因往往是合并傷及并發(fā)癥。這就要求臨床工作中進(jìn)行細(xì)致﹑精確地檢查及治療, 提高警惕, 盡量避免誤診﹑漏診﹑漏治。

［1］ 徐文懷, 陳如法.危重急癥的診斷與治療.北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社, 1997:491-497.

［2］ 黃文濤, 羅占元, 陳曉明, 等.創(chuàng)傷性膈疝的診斷和治療.中華創(chuàng)傷雜志, 2002, 18(12):737-738.

［3］ 劉文鋒, 左福貴, 郭曉東.急性創(chuàng)傷性膈疝20例診治體會(huì).中華外科雜志, 2004, 42(10):63.

［4］ Ben-Nun A, Orlovsky M, Best LA.Video—assisted thoracoscopic surgery in the treatment of chest trauma:long—term benefit.Ann Thorac Surg, 2007, 83(2):383-387.

［5］ 張健, 禹亮, 常浩, 等.電視胸腔鏡在穿透性胸腹聯(lián)合傷中的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2008, 8(7):601-602.

264400 威海市文登中心醫(yī)院心胸外科