張俊偉

腹膜后小切口精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)179例分析

張俊偉

目的 探討精索靜脈曲張的臨床特點和合理的外科治療方法。方法 回顧性分析本院2008年9月～2011年8月間179例原發(fā)性精索靜脈曲張的外科臨床資料。結(jié)果 所有患者均采用腹膜后小切口精索靜脈高位結(jié)扎術(shù), 手術(shù)全部取得成功, 手術(shù)時間9～20 min, 平均手術(shù)時間15 min, 術(shù)后效果滿意, 無一例術(shù)后并發(fā)癥, 術(shù)后隨訪3年均無復(fù)發(fā), 治愈率100%。結(jié)論 采用腹膜后小切口精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張技術(shù)可靠﹑操作簡便安全﹑療效確切, 可視為目前微創(chuàng)手術(shù)治療原發(fā)性精索靜脈曲張的首選手術(shù)方式。

原發(fā)性；精索靜脈曲張；微創(chuàng)手術(shù)；男性不育癥

河南省確山縣人民醫(yī)院2008年9月～2011年8月間應(yīng)用經(jīng)腹膜后小切口精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療原發(fā)性精索靜脈曲張179例, 均取得了良好的手術(shù)效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年9月～2011年8月間本科共收治精索靜脈曲張患者179例, 本組年齡15～36歲, 平均23.6歲。左側(cè)161例, 雙側(cè)18例；輕度31例, 中度98例, 重度50例。以陰囊墜脹不適為主要癥狀就診65例, 征兵體檢發(fā)現(xiàn)93例,婚后不育就診20例, 其中伴有精液異常者15例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷依靠體格檢查, 患者患側(cè)陰囊松弛下垂, 在陰囊內(nèi)可觸及曲張的血管團(tuán)或增粗的精索, 平臥時消失或減輕, Valsalva試驗陽性, 通過經(jīng)陰囊彩超證實精索靜脈曲張, 同時行腹部彩超排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。

1.3 治療方法 179例患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行手術(shù),平仰臥位, 常規(guī)消毒, 鋪無菌巾, 取腹股溝韌帶中點內(nèi)上方約1～2 cm處斜切口(內(nèi)環(huán)口處), 長約1.5～3 cm, 依次切開各層次, 顯露腹外斜肌腱膜, 縱行將之切開, 撐開腹內(nèi)斜肌及腹橫肌, 將此處腹膜向內(nèi)側(cè)推開后即顯露出精索, 術(shù)中可通過向下牽拉睪丸證實之。用手鈍性游離精索, 剪開精索內(nèi)筋膜血管, 遂游離精索靜脈, 在此處精索內(nèi)靜脈多匯為1～2支［1］,睪丸動脈與之伴行, 容易辨別及分離, 避開輸精管及搏動的精索動脈后用組織鉗從精索內(nèi)靜脈下方穿過, 牽引一根4號絲線, 在遠(yuǎn)端將其整束結(jié)扎。此時囑患者增加腹壓, 用手按壓同側(cè)陰囊, 若發(fā)現(xiàn)有殘留分支可一并結(jié)扎之。切除1～2 cm血管束, 再將兩斷端結(jié)扎在一起?；紓?cè)睪丸明顯下垂者, 可用4號絲線將患側(cè)提睪肌向上懸吊縫扎, 從而使雙側(cè)睪丸位置對稱?？p合腹外斜肌腱膜, 用4.0可吸收線皮下縫合皮膚,創(chuàng)可貼覆蓋切口, 結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

本組179例術(shù)中操作時間9～20 min, 平均15 min。出血量1～5 ml, 術(shù)后疼痛輕, 術(shù)后6 h進(jìn)食, 第3天即可出院。本組住院2～5 d, 平均3 d。術(shù)后換藥2次, 無需拆線, 術(shù)后恢復(fù)快, 雙側(cè)睪丸對稱性好, 切口無明顯疤痕, 均無并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后半年陰囊墜脹等癥狀完全消失；15例合并精液異常者術(shù)后半年精液質(zhì)量均有明顯好轉(zhuǎn), 術(shù)后一年復(fù)查精液基本恢復(fù)正常。

3 討論

精索靜脈曲張是指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢在各種致病因素下造成精索內(nèi)靜脈的異常﹑擴(kuò)張和迂曲, 可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。臨床上以原發(fā)性精索靜脈曲張最為常見, 且多為左側(cè)精索靜脈曲張, 亦可同時發(fā)生于兩側(cè), 單純右側(cè)少見。該病是泌尿外科常見病, 多見于青壯年, 男性人群中發(fā)病率達(dá)10%～15%［2］, 一般患者多無癥狀, 常在體檢時被發(fā)現(xiàn)；若病情進(jìn)一步加重可出現(xiàn)是患側(cè)陰囊墜脹不適﹑隱痛, 久站及活動后癥狀加重, 平臥休息后癥狀多可緩解。查體時患側(cè)陰囊內(nèi)可捫及曲張的靜脈團(tuán)塊, 彩超檢查可見患側(cè)精索內(nèi)靜脈出現(xiàn)反流。臨床上以原發(fā)性精索靜脈曲張最為常見, 其原因為：左側(cè)精索靜脈較右側(cè)長, 并呈直角注入左腎靜脈, 使其靜脈壓力較高；左精索靜脈下段常被其前面的乙狀結(jié)腸壓迫, 使靜脈回流阻力增加；左髂總靜脈受到右髂總動脈的壓迫, 使左側(cè)精索靜脈遠(yuǎn)端回流因此受阻；左腎靜脈在腸系膜動脈與主動脈間受壓, 使左側(cè)精索靜脈近端回流受其影響。該病癥狀較重時可因陰囊局部溫度升高影響精子產(chǎn)生, 從而使精液質(zhì)量下降, 導(dǎo)致男性不育, 手術(shù)治療后大部分患者生育能力可以得到恢復(fù), 故本病現(xiàn)已成為男性不育的主要原因之一。

原發(fā)性精索靜脈曲張主要的發(fā)病機(jī)制是各種解剖因素造成的精索內(nèi)精脈血液反流［3］。故本病的治療原理即是結(jié)扎患側(cè)精索內(nèi)靜脈, 阻斷其反流。其亦為本病的主要的外科治療方法。臨床上常見手術(shù)方式有：精索內(nèi)靜脈栓塞術(shù)﹑經(jīng)腹股溝精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)﹑腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)﹑經(jīng)腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)。精索內(nèi)靜脈栓塞術(shù)因其復(fù)發(fā)率較高現(xiàn)已基本被放棄。經(jīng)腹股溝精索靜脈結(jié)扎術(shù), 手術(shù)較為簡單, 手術(shù)視野好, 亦可同時將陰囊內(nèi)曲張的精脈團(tuán)一并切除, 但此處為蔓狀靜脈叢, 血管分支較多, 不易游離, 出血率較高, 有損傷動脈及輸精管可能, 如有漏扎靜脈可造成手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)。腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù), 其優(yōu)點是視野好﹑創(chuàng)傷小﹑療效好﹑恢復(fù)快［4］, 近年來在上級醫(yī)院已經(jīng)廣泛開展, 技術(shù)亦成熟, 但此手術(shù)需要全身麻醉, 需要專業(yè)的手術(shù)器械設(shè)備及手術(shù)人員要具備良好的手術(shù)技能, 手術(shù)費(fèi)用大, 如患者合并有腸粘連或其他腹腔臟器疾病時, 手術(shù)難度增大。漏扎靜脈分支可導(dǎo)致手術(shù)失敗。經(jīng)腹股溝管內(nèi)環(huán)上方腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù), 術(shù)中精索內(nèi)靜脈可充分顯露, 且此處精索內(nèi)靜脈明顯變粗并匯合為1～2支, 睪丸動脈與之伴行, 而與輸精管距離較遠(yuǎn), 故不易損傷睪丸動脈和輸精管, 且結(jié)扎徹底, 不易漏扎, 損傷吻合支血管幾率低, 手術(shù)時間明顯縮短, 手術(shù)成功率明顯提高 , 手術(shù)并發(fā)癥明顯降低,目前該術(shù)式有取代經(jīng)腹股溝管手術(shù)的趨勢［5］。

本院自2008年～2011年間179例原發(fā)性精索靜脈曲張患者采用經(jīng)腹膜后小切口精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療均取得了良好的手術(shù)效果。本術(shù)式原理有同于腹股溝內(nèi)環(huán)上方腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù), 但本術(shù)式通過改良后采用1.5～3 cm之小切口即可充分顯露并游離精索內(nèi)靜脈, 術(shù)中采用提睪肌懸吊可使術(shù)后雙側(cè)睪丸對稱, 術(shù)中采用可吸收線皮內(nèi)縫合可減少切口瘢痕發(fā)生, 術(shù)后手術(shù)切口也較美觀, 符合現(xiàn)代年輕患者的審美觀念。同時本手術(shù)方式在椎管內(nèi)麻醉或局麻下即可完成, 對手術(shù)器械要求低, 其操作簡單﹑手術(shù)時間短, 費(fèi)用低廉, 不易漏扎血管, 損傷小, 成功率高﹑術(shù)后切口美觀﹑無明顯手術(shù)并發(fā)癥等方面與上述其他手術(shù)方式明顯占優(yōu)勢。故經(jīng)腹膜后小切口精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)可視為治療原發(fā)性精索靜脈曲張的首選手術(shù)方式, 值得推廣。

［1］ 彭軾平.精索疾病.泌尿外科.濟(jì)南:山東科技技術(shù)出版社, 1993:934-936.

［2］ 吳在德.外科學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:773.

［3］ 吳階平.泌尿外科.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社, 1997:934-935.

［4］ 吳在德.外科學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:774.

［5］ 吳階平, 裘法祖.黃家駟外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 1994: 1875.

463200 河南省確山縣人民醫(yī)院