安小峰 陳德平 紀海明 董飛超 黃 攀

（皖北煤電集團總醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室，安徽 宿州 234000）

血液灌流聯(lián)合血漿置換在救治重度有機磷農(nóng)藥中毒的體會

安小峰 陳德平 紀海明 董飛超 黃 攀

（皖北煤電集團總醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室，安徽 宿州 234000）

目的探討血液灌流聯(lián)合血漿置換治療急性重癥有機磷農(nóng)藥中毒的療效。方法對我院收治的213例急性中重度有機磷農(nóng)藥中毒患者分組，治療組在常規(guī)治療基礎上進行血液灌流聯(lián)合血漿置換治療。結(jié)果治療組較對照組的治愈率高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組較對照組阿托品化時間、阿托品的用量減少；膽堿酯酶活力恢復的時間、平均住院時間縮短，患者病死率也明顯降低（P＜0.05）。結(jié)論血液灌流聯(lián)合血漿置換是治療急性重癥有機磷農(nóng)藥中毒的一種有效手段，中毒早期在傳統(tǒng)治療基礎上進行血液灌流聯(lián)血漿置換治療效果明顯。

中毒；有機磷；血漿置換；血液灌流

有機磷農(nóng)藥是我國使用最廣、用量最大的一類農(nóng)藥，其中毒病死率一直處于較高的狀態(tài)，是急診科中最為常見的重癥之一，平均病死率可以達到8%～12%，在嚴重的情況下，病死率可以高達20%以上[1]。為提高臨床對重癥有機磷農(nóng)藥中毒搶救成功率，我科在皖北地區(qū)率先開展血液灌流聯(lián)合血漿置換治療急性重癥有機磷農(nóng)藥中毒，2010年6月至2014年6月我科在搶救213例重度有機磷農(nóng)藥中毒時，治療組131例中毒患者采取在傳統(tǒng)治療基礎上進行血液灌流聯(lián)合血漿置換治療，治療效果顯著，現(xiàn)回顧性分析如下。

表1 兩組臨床治療效果

1 資料與方法

1.1 病例選擇

重度有機磷農(nóng)藥中毒患者213例，男116例，女97例，全部為口服中毒者，服毒量由20～500 mL不等。其中敵敵畏69例，氧化樂果51例，甲拌磷中毒22例，樂果18例，辛硫磷11例，敵百蟲16例，對硫磷9例，甲基異柳磷6例，馬拉硫磷5例，名稱不詳有機磷中毒6例，中毒至就診時間0.5～6 h不等，臨床癥狀均為不同程度的昏迷、抽搐、大小便失禁等，呼吸衰竭機械通氣130例，均符合中重度中毒標準[2]，其中膽堿酯酶測定165～578 U/L之間，檢測機器為日立7180全自動生化分析儀，北京萬泰德瑞診斷技術(shù)公司試劑盒，速率法測定正常值4000～10000 U/L。入組患者家屬均否認既往有呼吸、循環(huán)、消化等重要臟器器質(zhì)性疾病史。

1.2 分組方法

將213例患者分為兩組。治療組131例，其中男71例，女60例，年齡14～86歲，平均年齡46歲，其中敵敵畏50例，氧化樂果35例，甲拌磷中毒16例，樂果11例，辛硫磷9例，敵百蟲6例，對硫磷3例；農(nóng)藥名稱不詳2例。對照組82例，男45例，女37例，其中敵敵畏19例，氧化樂果16例，甲拌磷中毒6例，樂果7例、辛硫磷3例、敵百蟲10例，對硫磷6例、甲基異柳磷6例、馬拉硫磷5例，名稱不詳有機磷農(nóng)藥中毒4例，兩組基本情況相似。

1.3 治療方法

兩組患者均采取清除污染衣物、保持開放氣道、吸氧、利尿，盡早洗胃及靜脈應用抗膽堿藥物和膽堿酯酶復能劑，保護臟器預防感染及應激反應等，嚴重呼吸衰竭者氣管插管、機械通氣等常規(guī)治療措施，治療組在常規(guī)治療基礎上，積極留置深靜脈穿刺置管，24 h內(nèi)性血液灌流2次，48 h后復查膽堿酯酶后行血漿置換治療1～2次。我科使用健帆800血液灌流機、健帆230灌流器，血漿置換為美國Haemonetics MCS+LN9000-220E血漿分離機分離出患者血漿，置換液為新鮮冰凍血漿，置換量為首選2000 mL，不足時聯(lián)合用人血白蛋白、羥乙基、平衡液等代血漿。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者出現(xiàn)阿托品化的時間和阿托品用量；觀察兩組患者臨床治療效果；記錄兩組患者膽堿酯酶活性恢復時間及平均住院時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行處理，率的比較采用χ2檢驗，均數(shù)比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 阿托品化時間及用量

治療組達到阿托品化平均時間為2.6 h，阿托品平均用量1350 mg；對照組平均時間6.9 h，平均用量2960 mg。治療組阿托品化平均時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組阿托品平均用量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組臨床治療效果

見表1。

結(jié)果顯示，治療組治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組肺水腫、呼吸衰竭、中間綜合征、反跳、遲發(fā)型神經(jīng)病變、肝腎損害率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組病死率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 膽堿酯酶恢復及住院時間

治療組膽堿酯酶在72 h后＞1000 U/L，平均住院天數(shù)12 d；對照組血膽堿酯5～7 d＞1000 U/L，平均住院23 d。治療組膽堿酯酶恢復時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組平均住院天數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

有機磷農(nóng)藥進入人體后，與膽堿酯酶結(jié)合形成比較穩(wěn)定的磷?；憠A酯酶，從而失去水解乙酰膽堿的能力，造成乙酰膽堿大量蓄積，使膽堿能神經(jīng)過度興奮，從而出現(xiàn)一系列毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀。服毒量越多，時間越長，體內(nèi)多種蛋白酶、脂酶越易失活，而這些蛋白酶、脂酶的復活，單純依賴膽堿脂酶復能劑和抗膽堿能神經(jīng)藥物的作用，往往催化過程慢，復活量少，且并發(fā)癥發(fā)生率高，這也就是急性有機磷農(nóng)藥中毒高病死率的主要原因。對嚴重有機磷農(nóng)藥中毒患者，目前的常規(guī)治療主要是阿托品及CHE復能劑的使用，阿托品用量過大，易造成中毒，對煙堿樣癥狀及磷?；疌HE的恢復無作用，且大劑量會加重患者腦水腫。CHE復能劑對老化的膽堿酯酶無復能作用。由于阿托品用法與用量不適當導致死亡者可高達67.8%[3]。我科開展血液灌流（HP）聯(lián)合血漿置換（PE）用于急性中毒的搶救，即在傳統(tǒng)催吐、洗胃清除毒物、應用特效解毒劑同時采取血液灌流迅速吸附血液當中毒物連續(xù)2次，48 h后行血漿置換進一步去除患者血漿中有機磷農(nóng)藥及磷?；憠A酯酶，同時又能清除患者體內(nèi)的多種致敏物質(zhì)、免疫復合物以及各種炎性遞質(zhì)[4]，補充多種生物性物質(zhì)，改善機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，以達到治療目的。

血液灌流（HP）是血液借助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，能快速有效吸附清除進入血液當中的毒物，以達到凈化血液。臨床上已用于急性藥物和毒物中毒、膿毒癥、尿毒癥等疾病的治療，且安全、有效[5]。治療中常見不良反應為一過性血壓降低、應用肝素抗凝出血，故予以術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血，術(shù)中動態(tài)監(jiān)測血壓及時調(diào)整血液流速，術(shù)后常規(guī)應用魚精蛋白拮抗肝素。血漿置換（PE）常見的不良反應有低鈣血癥、血漿蛋白過敏反應和發(fā)熱反應等[6]。故治療過程中應密切監(jiān)測生命體征變化，及時處理方能取得滿意效果。

本文兩組結(jié)果證明在傳統(tǒng)治療基礎上盡早通過血液灌流去除血液中的毒物成分，不需要大量阿托品來拮抗不斷積聚的乙酰膽堿，避免了大劑量阿托品使用引起的嚴重并發(fā)癥，進一步行血漿置換去除積聚在血漿內(nèi)乙酰膽堿和老化的磷酯化膽堿脂酶及毒物成分，同時置入的新鮮冰凍血漿可補充活力良好的膽堿酯酶，對解除有機磷毒物對乙酰膽堿脂酶的抑制，促進膽堿脂酶活力恢復也起到積極作用，使中毒癥狀迅速改善，明顯降低了并發(fā)癥的發(fā)生率、提高了搶救成功率、縮短了住院時間、減少了住院費用，值得進一步推廣。

[1] 彭文東.有機磷農(nóng)藥中毒的治療進展[J].中國醫(yī)藥指南,2013, 11(1):456.

[2] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:924-930.

[3] 張文武.急診內(nèi)科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:619.

[4] 胡蓬勃,許玲,邱建清,等.血漿置換與血液灌流聯(lián)合治療急性重度有機磷農(nóng)藥中毒的療效觀察[J].泰山醫(yī)學院學報,2011,32(8):594.

[5] 王力軍,么穎,壽松濤.血液灌流技術(shù)臨床應用進展[C].第三屆全國中西醫(yī)結(jié)合重癥醫(yī)學學術(shù)會議論文匯編.2013.

[6] 蘭天飆,楊曉,孫世瀾,等.血漿置換療法的臨床應用.內(nèi)科急危重雜志,2006,12(1):33-36.

R595.4

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1671-8194（2014）22-0271-02