王保軍鞏會杰張旭李世超李宏召馬鑫宋爾林高江平董雋

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

論 著

同時性散發(fā)性雙腎癌的手術(shù)治療策略研究

王保軍1鞏會杰1張旭1李世超1李宏召1馬鑫1宋爾林1高江平1董雋1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

目的:探討同時性散發(fā)性雙側(cè)腎癌的手術(shù)治療策略。方法:回顧性分析64例同時性散發(fā)性雙腎癌患者的臨床及病理資料。男47例,女17例,年齡25～69歲,平均51歲。59例患者無任何臨床癥狀為體檢時發(fā)現(xiàn),2例以血尿就診,3例以腰痛就診,均未伴淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤臨床分期為T1a38例,T1b17例,T2a9例。結(jié)果:64例患者均行后腹腔鏡手術(shù)治療。4例患者行雙側(cè)腫瘤的同期手術(shù)切除,2例發(fā)生術(shù)后急性腎功能衰竭,行短期透析治療。60例行雙側(cè)腫瘤分期手術(shù)切除,其中33例行雙側(cè)保留腎單位手術(shù)(NSS-NSS組),19例先行一側(cè)根治性腎切除術(shù)后行另一側(cè)保留腎單位手術(shù)(RN-NSS組),7例先行保留腎單位手術(shù)后行另一側(cè)根治性腎切除術(shù)(NSS-RN組)。雙側(cè)腫瘤切除術(shù)后各組肌酐分別為89、110、102 μmol/L。1例行雙側(cè)根治性腎切除,術(shù)后行常規(guī)透析治療。術(shù)后隨訪7～99個月,中位隨訪時間49個月,50例患者無瘤生存,2例局部復(fù)發(fā),5例發(fā)生轉(zhuǎn)移,7例死亡。結(jié)論:后腹腔鏡分期保留腎單位手術(shù)是同時散發(fā)性雙腎癌的首選治療策略,在完整切除腫瘤的同時最大限度的保留腎功能。患者預(yù)后不因雙側(cè)腎臟受累而受到明顯影響。

腎細(xì)胞癌;同時性;雙側(cè);后腹腔鏡

腎癌約占成人惡性腫瘤的2%～3%,且其發(fā)病率在不斷上升,2013年美國有13,680人因為腎癌而死亡[1]。雙側(cè)腎癌的發(fā)病率相對較低,約占腎癌的1%～5%[2,3]。國內(nèi)對于同時散發(fā)性雙側(cè)腎癌的大規(guī)模報道較少,手術(shù)治療方案的選擇與實施具有一定的難度,探索其合理的治療策略,具有重要的臨床指導(dǎo)意義。我們回顧性分析了2006～2013年收治的同時性散發(fā)性雙側(cè)腎癌患者的臨床病理資料,分析治療策略與功能學(xué)、腫瘤學(xué)預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組64例,男47例,女17例,年齡25～69歲,平均51歲。男女比例為2.8∶1。健康體檢及其他疾病就診發(fā)現(xiàn)病變腎臟病變者59例,以血尿就診發(fā)現(xiàn)者2例,腰痛就診發(fā)現(xiàn)者3例。腫瘤臨床分期為T1a38例(59.4%),T1b17例(26.6%),T2a9例(14.0%)。患者術(shù)前體重指數(shù)(kg/m2)26(15～35),sCr 43～104μmol/L,平均73μmol/L,行同期手術(shù)與分期手術(shù)患者術(shù)前肌酐水平?jīng)]有差異。所有患者術(shù)前經(jīng)超聲、CT、MRI及骨掃描等影像學(xué)檢查確診為腎腫瘤且未合并淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

腫瘤分期采用2010年美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee On Cancer)的TNM臨床分期標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤病理分型采用2004年WHO腎細(xì)胞癌病理分類標(biāo)準(zhǔn)。以腫瘤的最高級別作為患者腫瘤的分級,以單個腫瘤的最大直徑作為患者腫瘤的直徑。非遺傳性因素引起的腎癌稱為散發(fā)性腎癌,同時性雙腎癌是指患者雙側(cè)腎臟確診發(fā)生腎惡性腫瘤的時間差≤6個月[4]。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)方式采用根治性腎切除術(shù)(radical nephrectomy,RN)和保留腎單位手術(shù)(nephron sparing surgery,NSS)。4例患者行同期手術(shù)治療,60例行分期手術(shù)治療。行分期手術(shù)的患者根據(jù)手術(shù)方式的不同分為NSS-NSS組、RN-NSS組和NSS-RN組(雙側(cè)行RN患者不納入預(yù)后分析)。NSS與RN的選擇由患者的一般情況、腫瘤的特征以及術(shù)者的經(jīng)驗等因素綜合決定。均采用后腹腔鏡入路,詳細(xì)過程如前描述[5,6]。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后每6個月采用電話詢問方式隨訪一次?；颊咝g(shù)后定期行腹部超聲、CT、肝腎功能等復(fù)查,必要時行骨掃描。隨訪內(nèi)容包括sCr、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Empower Stats 2.13統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。采用方差分析比較各組間數(shù)據(jù)差異,以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

64例患者均行后腹腔鏡手術(shù)治療。透明細(xì)胞癌是主要的病理類型,占89.9%(134/149),其中雙側(cè)透明細(xì)胞癌50例(134枚,89.9%),雙側(cè)乳頭狀腎細(xì)胞癌1例(5枚,3.4%),良性腫瘤4例(2.7%),腎細(xì)胞癌145枚(97.3%),嫌色細(xì)胞癌4枚(2.7%),其他2枚(1.3%)。病理類型一致率為79.7%(51/64)。17.2%(11/64)患者伴有多發(fā)性腎腫瘤,其中10例為透明細(xì)胞癌,1例為乳頭狀腎細(xì)胞癌。

4例患者行雙側(cè)腫瘤的同期手術(shù)切除,2例發(fā)生術(shù)后急性腎功能衰竭,行短期透析治療。60例行雙側(cè)腫瘤分期手術(shù)切除,手術(shù)策略及肌酐情況見表1。同期手術(shù)組和分期手術(shù)組行NSS的腫瘤特征等指標(biāo)無顯著差異。同期手術(shù)NSS的平均WIT為22 min,分期手術(shù)組的平均WIT為23 min,兩組間無差異。分期手術(shù)組中行NSS-NSS組術(shù)后肌酐水平低于RN-NSS組和NSS-RN組(P＜0.05),雙側(cè)行NSS能更高的保留腎功能。RN-NSS組和NSS-RN組術(shù)后肌酐水平無統(tǒng)計學(xué)差異,RN和NSS的順序不影響最終腎功能的保留。1例患者行雙側(cè)分期根治性腎切除,術(shù)后行常規(guī)透析治療。

術(shù)后隨訪7～99個月,中位隨訪49個月,50例(78.1%)患者無瘤生存,2例(3.1%)局部復(fù)發(fā), 5例(7.8%)發(fā)生轉(zhuǎn)移,7例(11.0%)死亡。3年總體生存率為93.4%,3年無進(jìn)展生存率為88.1%。

表1 手術(shù)策略及腎功能變化情況

3 討論

同時性散發(fā)性雙腎癌的發(fā)病率較低,本研究中有詳細(xì)病例資料的64例同時性散發(fā)性雙腎癌患者約占同期收治腎癌患者的1.5%(64/4 131)。由于腎癌對于放、化療不敏感且靶向治療個體差異性較大,手術(shù)是腎癌的主要治療手段。對于雙側(cè)腎癌,如何在完整切除腫瘤的前提下最大限度保留腎功能是泌尿外科醫(yī)生面對的重大挑戰(zhàn)。

對于雙側(cè)腎癌的治療采用同期手術(shù)還是分期手術(shù)一直以來沒有一致的結(jié)論。本組患者4例行同期雙側(cè)腫瘤的切除,其中2例患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭,進(jìn)行了短期透析治療。同期雙側(cè)手術(shù)大大增加了雙腎癌患者的圍手術(shù)期急性腎功能不全的風(fēng)險。然而Blute等[7,8]報道70%的雙側(cè)腎癌病例采用同期經(jīng)腹腔途徑手術(shù)治療,并未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。Jacobs等[9]的研究中將18例行同期手術(shù)與5例行分期手術(shù)的雙側(cè)腎癌病例進(jìn)行對比,得出雙側(cè)腎癌患者行同期雙側(cè)腫瘤的切除是安全可行的,且能獲得與分期手術(shù)同等的預(yù)后。

本研究中60例患者行分期治療,NSS-NSS組的腎功能恢復(fù)明顯好于RN-NSS組和NSS-RN組,而RN-NSS組和NSS-RN組對比則無明顯差別。國際上大多數(shù)中心對于雙側(cè)腎腫瘤也常規(guī)行分期手術(shù)治療。紀(jì)念·斯隆凱特琳癌癥中心關(guān)于雙側(cè)腎癌的研究介紹了其治療經(jīng)驗,更偏好于分期行雙側(cè)腎部分切除術(shù),且先處理腫瘤較為復(fù)雜的一側(cè)[2,10,11]。而Booth等[12]報道的安德森癌癥中心行分期手術(shù)治療雙腎癌時優(yōu)先處理腫瘤較小的一側(cè)腎臟。Simmons等[13]回顧性分析了220例雙腎癌患者的臨床資料,其中PN-PN組134例, PN-RN組60例,RN-PN組26例,術(shù)后三組患者的eGFR分別為59、36和35 ml/min·1.73 m－2。雙側(cè)性腎部分切除術(shù)能更好的保留腎功能,行PN和RN的順序不影響腎功能的恢復(fù)。

雙腎癌的預(yù)后是否比單側(cè)腎癌差,目前結(jié)論趨于一致,認(rèn)為雙側(cè)發(fā)病并不是影響腎癌預(yù)后的因素。本研究中期隨訪結(jié)果提示3年總體生存率為93.4%,3年無進(jìn)展生存率為88.1%。其他中心提供了相對較長時間的隨訪,Simmons等[13]報道5年和10年總體生存率分別為86%和71%。Klatte等[3]報告5年和10年的總體生存率分別為87%和78%,與單側(cè)腎癌的預(yù)后沒有明顯差異。

本研究有回顧性研究固有的局限性,由于同時性散發(fā)性雙腎癌的發(fā)病率較低,研究樣本量相對較小。由于早期資料缺失嚴(yán)重,未能將更早期的病例樣本納入研究,隨訪時間短,本研究只能提供初步探索性結(jié)果。對于腎功能的評價僅以sCr水平作為參考,有較大的局限性。但是作為國內(nèi)較大宗病例的報道,本研究對比了不同手術(shù)策略對患者術(shù)后腎功能的影響,以及提供了中期的腫瘤學(xué)隨訪結(jié)果,希望對同時性散發(fā)性雙腎癌的臨床決策提供一定指導(dǎo)意義。

綜上所述,同時性散發(fā)性雙側(cè)腎癌的發(fā)病率較低,腎透明細(xì)胞癌是其主要病理類型。同時行雙側(cè)腫瘤的手術(shù)治療會增加術(shù)后急性腎功能衰竭的風(fēng)險,分期雙側(cè)行NSS能最大限度的保留患者的腎功能,行NSS與RN手術(shù)的順序不影響患者術(shù)后腎功能的恢復(fù)。行雙側(cè)手術(shù)治療后,同時性散發(fā)性雙腎癌的預(yù)后與單側(cè)腎癌無顯著差異。

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Strategy in treating synchronous sporadic bilateral renal cell carcinoma

Wang Baojun1Gong Huijie1Zhang Xu1Li Shichao1Li Hongzhao1Ma Xin1Song Erlin1Gao Jiangping1Dong Jun1
(1Department of Urology,General Hospital of PLA,Beijing 100853,China)

Zhang Xu,xzhang＠foxmail.com

Objective:To discuss the surgical strategy in treating synchronous sporadic bilateral renal cell carcinoma.Methods:Clinical and pathological data of 64 patients with synchronous sporadic bilateral renal cell carcinoma were analyzed retrospectively.Of all the 64 patients,47 patients were males and 17 were females,the mean age was 51(25-69)years.59 patients without symptoms were diagnosed with bilateral renal cell carcinoma during regular check-up,2 patients presented with hematuria and 3 with backache.None of these patients presented with lymphatic or distant metastasis.38 patients were diagnosed with T1atumors,17 with T1band 9 with T2a.Results:All the 64 patients underwent bilateral retroperitoneoscopic surgeries.Of the 4 patients undergoing single procedures,2 patients developed acute renal failure and acquired temporarily hemodialysis.Of the 60 patients undergoing staged procedures,bilateral NSS was performed in 34 patients(NSS-NSS group),RN followed by NSS in 19 patients(RNNSS group)and NSS followed by RN(NSS-RN group)in 7 patients.The mean sCr of each group after bilateral surgeries were 89μmol/L,110μmol/L,102μmol/L,respectively.1 patientundergoing bilateral RN required routine hemodialysis.The median follow up time was 49(7-99)months.50 patients survived without tumor,2 patients developed local recurrence,5 patients suffered from lymphatic or distant metastasis and 7 patients died in the last follow up.Conclusions:Retroperitoneoscopic staged NSS was the preferred choice for the management of synchronous sporadic bilateral renal cell carcinoma,which was superior in renal functional preservation with the complete resection of tumors.There was not a significant difference in the prognosis between patients with synchronous sporadic bilateral renal cell carcinoma and unilateral renal cell carcinoma.

renal cell carcinoma;synchronous;bilateral;retroperitoneoscopic

R737.11

A

2095-5146(2014)05-283-03

國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃(863計劃) (2012AA02101)

張旭,xzhang＠foxmail.com

2014-08-05