郭剛許勇△王巖叢冰張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

△共同第一作者

論 著

直腸超聲引導(dǎo)經(jīng)會陰模版12＋X針前列腺穿刺活檢術(shù)臨床研究

郭剛1許勇1△王巖1叢冰1張旭1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

△共同第一作者

目的:評價直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰模版12＋X針前列腺穿刺活檢術(shù)的臨床價值和安全性。方法:2009年9月～2014年5月,對臨床懷疑為前列腺癌的1 300例患者行直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰模板前列腺穿刺活檢術(shù)。1 300例患者平均年齡70.5歲,穿刺前均行血清PSA監(jiān)測(不少于2次)、前列腺直腸指診、經(jīng)直腸前列腺超聲及前列腺磁共振平掃加動態(tài)增強。所有患者取截石位,1%利多卡因注射液10～20 ml會陰皮下及前列腺尖部局部浸潤麻醉973例,骶管阻滯麻醉75例,硬膜外麻醉252例。共937例采用12＋X針穿刺,363例采用常規(guī)12針穿刺。結(jié)果:所有患者均順利完成操作,活檢針數(shù)12～24針,平均14.5針;活檢時間15～30 min,平均20.4 min。術(shù)后發(fā)生一過性血尿201例,會陰部血腫14例,尿潴留21例,發(fā)熱5例。穿刺病理結(jié)果:前列腺癌540例(41.5%),其中腺癌527例,其他類型腫瘤13例;前列腺上皮內(nèi)瘤(PIN)57例(4.4%);前列腺增生及各類前列腺炎703例(54.1%)。T-PSA＜4μg/L、4～＜10μg/L、10～20μg/L及＞20μg/L組的穿刺陽性率分別為:13.1%、17.1%、31.9%、73.8%。TPSA 4～＜10μg/L組(灰區(qū))293例患者分別以F/T PSA和PSAD分組, F/T≥0.16和＜0.16組的穿刺陽性率分別為12.0%、18.8%,PSAD≥0.15和＜0.15組的穿刺陽性率分別為9.8%、21.5%。直腸指診異常、經(jīng)直腸超聲異常及前列腺MRI異常患者的穿刺陽性率分別為:24.0%、30.1%、59.2%。12＋X針組穿刺陽性率為47.2%,12針組為34.5%。結(jié)論:直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰12＋X針前列腺穿刺活檢術(shù)陽性率高,并發(fā)癥少,是診斷前列腺癌的理想方法。

前列腺癌;穿刺活檢;經(jīng)會陰;前列腺特異性抗原

隨著我國人口壽命的延長、診斷水平的提高以及飲食習慣的改變,前列腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增長趨勢。盡管PSA檢測、前列腺直腸指診、經(jīng)直腸超聲及磁共振檢查已廣泛應(yīng)用于前列腺疾病的診斷中,但前列腺穿刺活檢仍然是前列腺癌確診的主要手段[1]。前列腺穿刺活檢術(shù)主要包括經(jīng)直腸和經(jīng)會陰穿刺兩種方法。近年來,隨著影像技術(shù)和穿刺模式的不斷改進,前列腺穿刺活檢術(shù)得到了進一步完善。我們2009年9月～2014年5月,采用直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰模板定位12＋X針前列腺穿刺活檢術(shù),完成前列腺穿刺活檢937例,效果滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本資料患者1 300例,年齡34～98歲,平均70.5歲?；颊咧饕虿轶w發(fā)現(xiàn)血清PSA升高就診者785例,超聲或MRI提示前列腺異常信號就診者392例,伴有尿頻、尿急、夜尿增多、排尿困難等下尿路梗阻癥狀者912例。穿刺前均行血清PSA監(jiān)測(不少于2次)、前列腺指診、經(jīng)直腸前列腺超聲及前列腺磁共振平掃加動態(tài)增強。T-PSA峰值:＜4μg/L 77例,4～＜10μg/L 293例,10～20 μg/L 521例,＞20μg/L 409例。前列腺指診可及前列腺硬結(jié)或質(zhì)地異常者853例,影像學提示有前列腺可疑結(jié)節(jié)灶1 012例。入選標準:①TPSA＞10μg/L,任何F/T PSA和PSAD值;②TPSA 4～＜10μg/L,F/T PSA異常或PSAD值異常;③直腸指檢(DRE)捫及前列腺質(zhì)硬結(jié)節(jié);④經(jīng)直腸或經(jīng)腹超聲檢查發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲。符合以上條件之一即可行直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術(shù)。排除標準:①既往前列腺癌病史;②應(yīng)用抗雄激素藥物治療;③機體因素:局部皮膚感染、凝血功能障礙、糖尿病患者血糖未控制平穩(wěn)、惡性腫瘤出現(xiàn)惡液質(zhì)[1]。本組患者初次穿刺者1 043例,重復(fù)穿刺者257例。依患者意愿隨機分為標準12針穿刺組(363例)和12＋X針穿刺組(937例),兩組一般情況見表1。

1.2 儀器與方法

術(shù)前開塞露納肛輔助排便,口服抗生素預(yù)防感染。主要儀器包括:B-K(丹麥)超聲2102型,雙平面直腸超聲探頭8808型,會陰前列腺穿刺支架及模板(美國CMS公司),18G自動活檢槍(Bard MC 1820,穿刺槽長度22 mm)。前列腺穿刺活檢指征遵照2012版前列腺癌診斷治療指南[1],患者術(shù)前常規(guī)檢查凝血功能及血清四項。所有患者隨機分組,其中標準12針穿刺組363例,12＋X針穿刺組937例。

表1 患者基本信息

1%利多卡因注射液10～20 ml會陰皮下及前列腺包膜局部浸潤麻醉973例,骶管阻滯麻醉75例,硬膜外麻醉252例。患者取截石位,會陰部常規(guī)消毒、鋪無菌巾,將探頭置入患者直腸觀察前列腺形態(tài),固定探頭及模板,調(diào)整穿刺支架位置,在超聲圖像實時監(jiān)控下通過會陰模板定位,行前列腺穿刺活檢。穿刺時分別于前列腺右側(cè)和左側(cè)外周帶的上、中、下三部位及移行區(qū)的上、下兩個部位共穿刺10個點;然后于前列腺尖部右側(cè)及左側(cè)各穿刺兩個點,總共12點(圖1、2),必要時對可疑病變區(qū)域行重復(fù)穿刺X針(X＝1～12,平均3.5)(圖3)。獲取標本分別放入標好號的標本瓶中,穿刺完畢,穿刺點壓迫止血5 min,消毒包扎,患者于自制穿刺坐墊靜坐30 min。

1.3 統(tǒng)計學方法

比較兩組間不同血清總PSA水平、游離PSA與總PSA比值(F/T PSA)、PSA密度(PSAD)及不同輔助檢查方法的前列腺穿刺陽性率,采用SPSS統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù),組間率的比較采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 經(jīng)直腸超聲檢查可見前列腺雙側(cè)外周帶及左側(cè)移行區(qū)可疑低信號病灶

圖2 前列腺核磁共振T2加權(quán)像顯示前列腺右側(cè)外周帶及左側(cè)移行區(qū)信號減低

圖3 分別于前列腺右側(cè)和左側(cè)外周帶上、中、下三部位、移行區(qū)上、下兩個部位及左、右尖部共穿刺12個點(紅色),對可疑病變區(qū)域追加穿刺“X”針(黃色)

2 結(jié)果

所有患者均順利完成操作,活檢針數(shù)12～24針,平均14.5針;活檢時間15～30 min,平均20.4 min。術(shù)中出現(xiàn)利多卡因入血4例,術(shù)后發(fā)生一過性血尿201例,會陰部血腫14例,尿潴留21例,發(fā)熱5例,上述并發(fā)癥經(jīng)對癥處理均緩解,未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。穿刺病理結(jié)果:前列腺癌540例(41.5%),其中腺癌527例,其他類型腫瘤13例;前列腺上皮內(nèi)瘤(PIN)57例(4.4%);前列腺增生及各類前列腺炎703例(54.1%)。標準12針組陽性率為34.4%(125/363),12＋X針組為44.3%(415/937),兩者差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為16.0%和18.6%,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。初次穿刺陽性率44.4%(463/1 043),重復(fù)穿刺陽性率30.0%(77/257)。T-PSA＜4μg/L、4～＜10μg/ L、10～20μg/L及＞20μg/L組的穿刺陽性率分別為:13.1%、17.1%、31.9%、73.8%。T-PSA 4～＜10μg/L組(灰區(qū))293例患者分別以F/T PSA和PSAD分組,F/T≥0.16和＜0.16組的穿刺陽性率分別為12.0%、18.8%,PSAD≥0.15和＜0.15組的穿刺陽性率分別為21.5%、9.8%。直腸指診異常、經(jīng)直腸超聲異常及前列腺MRI異?；颊叩拇┐剃栃月史謩e為24.0%、30.1%、59.2%(表2)。

表2 兩組患者不同PSA、F/T PSA、PSAD水平活檢陽性率

3 討論

我國前列腺癌發(fā)病率遠低于歐美國家,但隨著人口老齡化、飲食結(jié)構(gòu)改變及醫(yī)療保健水平提高,前列腺癌檢出率逐年增加。孫穎浩研究發(fā)現(xiàn)上海地區(qū)前列腺癌發(fā)病率為3.7/10萬男性人口,北京地區(qū)為4.0/10萬男性人口,前列腺癌在男性泌尿生殖系惡性腫瘤中發(fā)病率居第3位[2]。血清PSA檢測、經(jīng)直腸指診、經(jīng)直腸超聲及磁共振檢查仍是診斷前列腺癌的常用方法,而絕大多數(shù)前列腺癌的確診則依靠前列腺穿刺活檢。

隨著超聲技術(shù)的進步,經(jīng)直腸前列腺超聲檢查在臨床得到廣泛應(yīng)用,最初的手指引導(dǎo)下前列腺活檢已被淘汰;TRUS引導(dǎo)前列腺穿刺活檢成為前列腺診斷的金標準,Hodge等[3]于1989年建立的TRUS引導(dǎo)下系統(tǒng)6點穿刺技術(shù)在臨床得到普及。后期學者關(guān)于最佳穿刺針數(shù)的研究發(fā)現(xiàn),因前列腺體積和腫瘤局灶性等因素影響,6點穿刺法的假陰性率較高,達20%～30%。為提高前列腺癌的檢出率,不同研究者提出8點、10點、12點、13點及飽和穿刺法的建議[4]。Durkan和Rochester等發(fā)現(xiàn)相對于6點法,12點和15點法能提高前列腺癌檢出率[5,6]。Uno等[7]發(fā)現(xiàn)在前列腺癌檢出率方面,12～14點法或更多點穿刺較經(jīng)典6點法高18%～28%,其中14點法較6點法約高28%。但也有很多研究結(jié)果證實單純增加穿刺針數(shù)后并不能顯著提高前列腺癌的陽性檢出率, Abd等[8]發(fā)現(xiàn)8點法前列腺癌的檢出率為49.2%,而12點法為51.2%,兩者差異無統(tǒng)計學意義。Yoon等[9]也發(fā)現(xiàn)前列腺癌的檢出率在10點法和12點法之間差異無統(tǒng)計學意義。關(guān)于穿刺途徑的選擇,Chen等[10]證實80%以上的前列腺癌為多灶性分布且多位于外周帶,小體積癌灶集中分布于尖部。經(jīng)直腸前列腺穿刺涉及外周帶區(qū)域較小,樣本量偏少,容易造成漏診。Vis等[11]對40例根治性前列腺切除術(shù)后標本進行經(jīng)會陰及經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢體外模擬實驗發(fā)現(xiàn),經(jīng)會陰途徑陽性率高于經(jīng)直腸途徑。經(jīng)會陰途徑穿刺漏診率較低,主要因為穿刺針縱向平行于直腸經(jīng)前列腺尖部通過,可以取得更多的前列腺外周帶組織標本,而這些部位正是前列腺癌的好發(fā)部位;經(jīng)直腸途徑穿刺時,穿刺針與外周帶交叉,取得的標本多為移行帶增生的前列腺組織,容易漏穿外周帶前列腺組織。國內(nèi)外學者比較公認的觀點認為,在前列腺活檢中穿刺針數(shù)的重要性要多于采用哪種穿刺途徑。

我們在前期應(yīng)用計算機治療系統(tǒng)和超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰模板植入放射性粒子治療前列腺癌的經(jīng)驗基礎(chǔ)上,通過該套裝置的使用,逐步掌握了經(jīng)會陰模板前列腺精確穿刺的技術(shù)。由于模板的使用,克服了由于針道較長、穿刺針易發(fā)生偏離的缺點,穿刺的準確性大大提高。穿刺針平行于超聲探頭進針,能有效避免損傷直腸;而且針距控制在0.5～1.0 cm范圍,分布均勻,理論上減少了漏診的可能性。同時,依據(jù)影像學結(jié)果,對可能病變區(qū)域進行重復(fù)穿刺,可顯著提高穿刺的陽性率。本組研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),12＋X組的穿刺陽性率顯著高于12針組。同時,經(jīng)會陰穿刺與經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢相比還具有以下優(yōu)點:首先,會陰部皮膚的消毒比直腸消毒容易而且確切,所以經(jīng)會陰穿刺活檢發(fā)生感染的可能性大大降低,術(shù)前無需使用抗生素預(yù)防感染,術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的可能性也極小。其次,由于并發(fā)癥少,經(jīng)會陰穿刺可以更容易地做到增加穿刺針數(shù),本組患者活檢針數(shù)12～24針,而并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異。既往文獻報道了經(jīng)直腸指診、經(jīng)直腸超聲、MRI、PSA及相關(guān)指標對診斷前列腺癌的意義,本研究也提示高分辨率磁共振對前列腺癌具有較高的檢出率,T-PSA≥10μg/L、F/T PSA＜0.16、PSAD≥0.15的患者穿刺陽性率更高。因此,穿刺活檢的選擇與實施前要充分分析上述指標,對于伴有前列腺增生及PSA值位于灰區(qū)的患者尤為重要。

近年來,隨著穿刺輔助影像技術(shù)的不斷改進,出現(xiàn)了許多更加精準的新型穿刺模式。磁共振引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢,其陽性率達到66%,但操作較復(fù)雜[12];經(jīng)直腸超聲與磁共振融合影像引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢技術(shù),其活檢陽性率為60%左右[13];實時超聲彈性成像引導(dǎo)前列腺穿刺活檢,利用不同組織彈性系數(shù)的差異引導(dǎo)穿刺,其陽性針數(shù)明顯高于隨機活檢,在年輕和前列腺體積小的人群中優(yōu)勢更明顯[14];超聲組織掃描技術(shù)(Histoscanning),即利用超聲影像和計算機算法確定不同組織及其分布,并且進行視覺重建,再指導(dǎo)穿刺活檢,其前期結(jié)果顯示Histoscanning對病灶診斷的正確率達到70%,特別適用于等待觀察患者的病灶評價,遠期效果仍需進一步評價[15]。

綜上所述,前列腺穿刺針數(shù)與前列腺癌陽性檢出率密切相關(guān)。尤其是對于前列腺增生及PSA灰區(qū)的患者,依據(jù)影像學資料適當增加穿刺針數(shù)可提高檢出率,因此在臨床操作中應(yīng)以前列腺體積、患者影像學資料及PSA相關(guān)指標來選擇穿刺針數(shù)。直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰模版12＋X針前列腺穿刺活檢術(shù)具有較好的穿刺準確性和良好的安全性,適于臨床推廣和使用。

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TRUS-guided transperineal biopsy with 12＋X method for the diagnosis of prostate carcinoma:Retrospective analysis of 1 300 cases

Guo Gang1Xu Yong1Wang Yan1Cong Bing1Zhang Xu1(1Department of Urology,General Hospital of PLA,Beijing 100853,China)

Zhang Xu,xzhang＠foxmail.com

Objective:To explore the clinical value and safety of TRUS-guided transperineal biopsy with the 12＋X method in the diagnosis of prostate carcinoma.Methods:A total of 1300 men underwent TRUS-guided transperineal biopsy with the 12＋X method for suspected prostate carcinoma from Sep.2009 to May 2014.The average age was 70.5 years old.All patients received PSA level,digital rectal examination(DRE),TRUSand MRIexaminations.937 cases received 12＋X-core method biopsy and 363 cases received 12-core biopsy.Their clinical data were retrospectively analyzed.Results:The average number of biopsy core was 14.5(range 12 to 24).The average operation time was 20.4 min(15 to 30 min).Prostate carcinoma was detected in 540(41.5%),accounting for 13.1%, 17.1%,31.9%and 73.8%in those with PSA＜4.0μg/L,4-＜10μg/L,10-20μg/L and＞20μg/L respectively, 24.0%in those with abnormal findings DRE,30.1%in those with abnormal echoes on TRUS and 59.2%in those with abnormal echoes on MRI.Complications after prostatic biopsy included gross hematuria in 201 cases,acute urinary retention in 21 and fever in 5,but no other serious complications were observed.The positive rate was 47.2% in 12＋X-core group and 34.5%in 12-core group.Conclusions:TRUS-gu ided transpefineal biopsy with the 12＋Xmethod,with high accuracy and fewer complications,is an ideal approach to the diagnosis of prostate carcinoma.

prostate carcinoma;biopsy;transperineal;prostate specific antigen

R737.25

A

2095-5146(2014)05-263-05

張旭,xuzhang＠foxmail.com

2014-07-11