潘峻濤 崔海崗

“三管法”治療胃癌根治術(shù)后胃殘端漏

潘峻濤 崔海崗

目的 總結(jié)胃癌根治術(shù)后胃殘端漏的診治經(jīng)驗(yàn) 方法 對2009年8月~2013年7月黃山昌仁醫(yī)院發(fā)生的3例胃癌根治術(shù)后胃殘端漏病例進(jìn)行回顧性分析, 均采用“三管法”治療。結(jié)果 無死亡病例；2例引流術(shù)后6周治愈出院；1例形成胃-切口慢性管狀瘺, 后經(jīng)胃鏡取出胃殘端絲線結(jié), 瘺管雙套管引流治愈。結(jié)論 用“三管法” 通暢引流腹腔滲液和胃液, 并提供足夠的腸內(nèi)營養(yǎng)支持是治療胃癌根治術(shù)后胃殘端漏的重要手段。

胃癌根治術(shù)；胃殘端漏；三管法

隨著機(jī)械吻合的應(yīng)用, 在胃癌根治術(shù)中多采用直線吻合器關(guān)閉胃殘端。有關(guān)術(shù)后胃殘端漏的報(bào)道不多。現(xiàn)將黃山昌仁醫(yī)院近3年的術(shù)后胃殘端漏病例進(jìn)行總結(jié), 將診治經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1. 1 一般情況 2009年8月~2013年7月, 本院共行胃癌根治術(shù)98例, 均采用常州賀利氏醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的ZZW-60E型直線吻合器閉合胃殘端, 術(shù)后出現(xiàn)胃殘端漏3例(3.06%)。其中男性2例, 女性1例；年齡48~78歲；胃竇癌2例行根治性遠(yuǎn)端胃切除畢Ⅱ式吻合, 賁門癌1例行根治性近端胃切除食管胃吻合。

1. 2 臨床表現(xiàn)與診斷 臨床表現(xiàn)為術(shù)后7~20 d, 出現(xiàn)腹痛腹脹、呃逆、膈下積液、左肩背牽涉痛和發(fā)熱。X線透視下口服造影劑, 見造影劑從破裂的胃壁溢出。采用多層螺旋CT可準(zhǔn)確判斷漏口的大小和部位［1］, 即可確診。

2 治療方法與結(jié)果

2. 1 治療方法 本組3例胃殘端漏患者均行“三管法”治療：①手術(shù)在漏口旁放置引流管引流漏出的消化液和滲液, 并保持引流管通暢。②將另一根引流管通過漏口置入胃腔引流胃液, 清除壞死組織和線結(jié), 可吸收線適當(dāng)縫合縮小漏口。③空腸造瘺置管行術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)［2］。

2. 2 結(jié)果 3例均在術(shù)后3周左右引流液明顯減少；第4周開始分次拔除漏口旁引流管、胃引流管和空腸造瘺管, 6周左右出院。其中1例出院兩月后出現(xiàn)胃至切口的慢性管狀瘺, 18個(gè)月后在外院胃鏡下取出胃殘端的絲線結(jié), 用雙套管引流瘺管后治愈。

3 討論

3. 1 胃殘端漏的原因分析 引起胃殘端漏的原因主要有：①器械因素：吻合器受到磕碰導(dǎo)致關(guān)鍵部位受損無法正常工作、或缺釘［3］；抵釘座與器身閉合壓力過大, 造成組織撕裂、損傷；過松則會(huì)造成閉合不全。②患者因素：患者高齡,晚期腫瘤、低蛋白血癥, 貧血, 糖尿病, 肺、腎功能不全等。③手術(shù)操作因素：過度結(jié)扎血管可致胃殘端缺血［4］；手術(shù)設(shè)計(jì)或操作不當(dāng), 導(dǎo)致閉合口的張力和血供受影響；另外, 術(shù)中出血量過大、手術(shù)時(shí)間延長、腫瘤殘留及腫瘤侵犯周圍臟器等均可增加胃漏的發(fā)生率［5］。

3. 2 胃殘端漏的引流 胃殘端漏的漏口一般較大, 伴有胃黏膜外翻, 多需手術(shù)放置引流管。確實(shí)有效的引流可以減少消化液對組織的腐蝕、加快愈合。手術(shù)時(shí)要清除漏口周圍壞死組織和線結(jié)。1例患者形成慢性管狀瘺一年多未愈合, 在外院經(jīng)胃鏡取出絲線結(jié)后治愈。

3. 3 胃殘端漏的營養(yǎng)支持 充足的營養(yǎng)支持是漏口愈合的前提。術(shù)后一旦腸蠕動(dòng)恢復(fù), 即可開始腸內(nèi)營養(yǎng)。開始宜用低濃度低速輸注, 3 d內(nèi)逐漸過渡到全量。腸內(nèi)營養(yǎng)需要持續(xù)到漏口完全愈合, 方可經(jīng)口進(jìn)食全流食, 過早經(jīng)口進(jìn)食可導(dǎo)致漏口不愈合, 治療失敗。

胃癌根治術(shù)后的胃殘端漏報(bào)道不多, 應(yīng)當(dāng)引起重視。用“三管法”保持腹腔滲液和胃液的通暢引流, 給予足夠的營養(yǎng)支持, 加上適當(dāng)?shù)木C合治療, 多數(shù)胃殘端漏是可以被治愈的。

［1］ Nedelcu M, Skalli M, Delhom E,et al. New CT Scan Classification of Leak After Sleeve Gastrectomy. Obes Surg, 2013,23(8):1341- 1343.

［2］ 李小平,劉一勝,朱正奎,等.三管法治療食管賁門癌術(shù)后吻合口漏的回顧性分析.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2009,19(8):1265-1267.

［3］ 陳凜,邊識博.胃腸外科吻合器應(yīng)用相關(guān)并發(fā)癥及其處理.中國實(shí)用外科雜志, 2013,33(4):278-281.

［4］ 蔡國民.脾切除術(shù)后并發(fā)胃瘺的臨床治療體會(huì).中國醫(yī)學(xué)工程, 2013,21(1):159-163.

［5］ 劉文韜,燕敏.胃癌根治術(shù)后吻合口瘺原因及處理.中國實(shí)用外科雜志, 2013,33(4):284-286.

245000 黃山昌仁醫(yī)院普外科