鐘杭美

二度Ⅰ型房室傳導阻滯的心電散點圖特征

鐘杭美

鐘杭美，教授、主任技師。1971年1月入伍，畢業(yè)于第三軍醫(yī)大學臨床醫(yī)學系。從事臨床心電信息學的醫(yī)療、教學與科研工作30年余，主要研究方向為無創(chuàng)性心電信息學檢測技術的臨床應用，擅長解決復雜疑難心電圖的診斷、動態(tài)心電圖與動態(tài)血壓監(jiān)測、心率變異性等檢測技術在冠心病、心力衰竭等患者中的臨床應用問題。發(fā)表論文數(shù)十篇，1996年與1998年獲軍隊科技進步三等獎各1項；2003年獲軍隊醫(yī)療成果三等獎1項。編寫專著20部，主編《臨床12導聯(lián)同步靜態(tài)心電圖》與《實用心電監(jiān)測》?，F(xiàn)任中國心力衰竭協(xié)會中國心電信息分會副主任委員；中國醫(yī)藥生物技術協(xié)會心電學技術分會常務委員；中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會第四屆委員會無創(chuàng)電生理及基礎研究專業(yè)學組成員；《臨床心電學雜志》編委；《中華現(xiàn)代內(nèi)科學雜志》常務編委；2014年聘為“全國心電圖網(wǎng)絡咨詢委員會”委員與“中國醫(yī)藥信息學心臟監(jiān)護學術委員會第四屆副主任委員”。

房室傳導阻滯是指房室傳導系統(tǒng)不應期延長而引起激動從心房至心室傳導過程中出現(xiàn)傳導延遲、部分中斷或全部中斷的一種心電異?，F(xiàn)象。按其傳導阻滯程度可分為一度、二度、高度、幾乎完全性房室傳導阻滯和三度房室傳導阻滯。臨床上房室傳導阻滯并非少見，但由于其多呈間歇性出現(xiàn)，特別是二度房室傳導阻滯在動態(tài)心電圖的傳統(tǒng)分析方法中，有時需要花費較長時間才能確定其發(fā)生的時間、頻次以及伴發(fā)其它心律失常的情況（如期前收縮、逸搏等），因此，快速、明確診斷存在一定困難。

近年來，心電散點圖（Lorenz散點圖）對快速判斷復雜心律失常的臨床價值越來越受到學者的關注。心電散點圖的原理是充分利用大樣本數(shù)據(jù)資源，根據(jù)相鄰R-R間期的動態(tài)依存關系，將長程的心電信號連續(xù)、集中、抽象地表達在一幀圖形上，其圖形特點與波形無關，而取決于R-R間期變化關系。業(yè)已證實，臨床上許多心律失常存在特異性的散點圖圖形，如室性期前收縮可呈三分布或四分布圖形，心房顫動呈扇形，心房撲動可呈格子形，一過性竇房傳導阻滯、二度房室傳導阻滯、室上性期前收縮未順傳等呈特殊三分布。目前，二度房室傳導阻滯的心電散點圖研究報道甚少，本文就二度Ⅰ型房室傳導阻滯的典型圖例作一簡要分析。

1 二度Ⅰ型房室傳導阻滯的心電圖RR序列特點

二度Ⅰ型房室傳導阻滯即莫氏Ⅰ型傳導阻滯，又稱文氏型傳導阻滯，是由房室傳導系統(tǒng)相對不應期異常延長所致，絕大多數(shù)發(fā)生在房室結內(nèi)，少數(shù)也可發(fā)生在希氏束以下水平，常是良性的。其特點為P-R間期逐漸延長直至出現(xiàn)1次QRS波群脫落，根據(jù)P-R間期增量的不同，又將其分為典型二度Ⅰ型房室傳導阻滯和非典型二度Ⅰ型房室傳導阻滯。

1.1 典型二度Ⅰ型房室傳導阻滯（1）第1個P-R間期最短，第2個P-R間期增量最大，此后增量逐漸減小，R-R間期逐漸縮短，以致脫落1次QRS波群，結束1次文氏周期，以后又重復上述現(xiàn)象，脫落前R-R間期小于脫落后第1個R-R間期。（2）QRS波群脫落所致的長R-R間期＜任何兩個短R-R期之和。

1.2 非典型二度Ⅰ型房室傳導阻滯（1）P-R間期增量先逐搏縮短，脫落前增量反而增加，可表現(xiàn)為變異型文氏型房室傳導阻滯，即R-R間期呈“漸短漸長再突長”的規(guī)律，脫落后的第1個R-R間期短于脫落前的最后1個R-R間期。（2）P-R間期增量逐漸增加，R-R間期逐漸延長，以致脫落1次QRS波群，脫落長間歇短于2個竇性心動周期。（3）P-R間期增量固定，R-R間期相等而固定直至P波不能順傳引起QRS波群脫落。

圖1 例1的心電散點圖及片段心電圖。A.心電散點圖呈中遠端三分布；B.圖A箭頭所示方框內(nèi)散點相應片段心電圖，標記“●”的R波其相鄰R-R間期稍不規(guī)整，“N”為竇性心搏，前4個心搏的P-R間期為0.20s，后5個心搏的P-R間期明顯延長且固定為0.32s，R-R間期相對恒定，心率約55次/min，為間歇性一度房室傳導阻滯。

圖2 例1的心電散點圖及片段心電圖。A.心電散點圖；B.上條為左圖箭頭所示方框內(nèi)散點相應片段心電圖，P波順序發(fā)生，P-R間期逐漸延長，R-R間期逐漸縮短，第4及第8個P波后脫落一次QRS波群，為竇性心律，典型二度Ⅰ型房室傳導阻滯（房室傳導比例呈4∶3）；右圖下條為二度Ⅰ型房室傳導阻滯模式圖，模式圖與心電圖對應的主點為竇律點，標記“★”處為P波后脫落一次QRS波群，心電圖方框內(nèi)標記“●”的R波對應阻滯后點，其前后相鄰的兩個R-R間期不恒定，呈前長后短之特點（由阻滯前點、阻滯后點及主點形成）。由于前R-R間期長，后R-R間期短，表現(xiàn)為“加速現(xiàn)象”，所以吸引子圖形分布在45°線的下方，這里代表的是加速區(qū)。

2 二度Ⅰ型房室傳導阻滯的心電散點圖特征

心電散點圖形成原理是不同性質的心律屬于不同系統(tǒng)，有不同的R-R間期關系，分別聚集成不同的吸引子，具有圖形差異。根據(jù)這一圖形特征，可以推算出其R-R間期序列特點，典型或非典型二度Ⅰ型房室傳導阻滯的心電圖特點雖然是P-R間期逐漸延長，但隨著P波后脫落1次QRS波群則突然出現(xiàn)1次長R-R間期，如果阻滯呈間歇性出現(xiàn)，則有連續(xù)順傳的短R-R間期而沒有連續(xù)延長的R-R間期。因此，其特征性的圖形呈中遠端三分布（也稱特殊三分布）；如果合并2∶1房室傳導阻滯，則QRS波群脫落的長R-R間期連續(xù)出現(xiàn)，其特征性的圖形呈中遠端四分布（也稱特殊四分布）。

2.1 心電散點圖呈中遠端三分布圖形，心電圖為間歇性二度Ⅰ型房室傳導阻滯不伴逸搏心律。

例1患者男性，45歲。臨床診斷：二度房室傳導阻滯。動態(tài)心電圖全程監(jiān)測22h 59min：總心搏98 270次，最慢心率37次/min，最快心率119次/ min，＞2.00s的R-R間期177次，最長2.23s，均為QRS波群脫落一次所致，但是該患者在全程監(jiān)測中未出現(xiàn)任何部位的逸搏及逸搏心律。圖1A為心電散點圖，分布在45°線上散點集為竇性心律點集，值得注意的是圖1B方框內(nèi)R波前后P-R間期明顯不同，R-R間期稍有不同，但由于相鄰R-R間期瞬時差異不大，因此推斷一度房室傳導阻滯散點圖無特征性圖形。此外，在三分布圖中，通過逆向心電圖的節(jié)律分析及模式圖對照，可見分布在慢加速區(qū)散點集，是以“阻滯后點”為中心的兩個R-R間期組成。其發(fā)生原理是由于QRS波群脫落后的長R-R間期和其后正常順傳的竇性最短R-R間期形成（圖2），稱為阻滯后點集。其分布范圍大是對應阻滯前后的竇性心律瞬時變異性大所致；而分布在慢減速區(qū)散點集（與慢加速區(qū)散點集對稱），是以“阻滯前點”為中心的兩個R-R間期組成，其發(fā)生原理是由于QRS波群脫落前的正常竇性R-R間期與其后QRS波群脫落后的長R-R間期所形成（圖3），稱為阻滯前點集；其分布范圍大亦是對應心電圖阻滯前后的竇性心律瞬時變異性大所致。

例2患者男性，47歲。臨床診斷：心悸待查。動態(tài)心電圖全程監(jiān)測23h57min?？傂牟?8 894次，最慢心率47次/min，最快心率132次/min，＞2.00s的R-R間期13次，最長2.10s，均為QRS波群脫落一次所致，但是該患者在全程監(jiān)測中也未出現(xiàn)任何部位的逸搏及逸搏心律。心電散點圖亦呈中遠端三分布（圖4），與圖1～3相比，其阻滯后點集與阻滯前點集呈橢圓形，密度較稀疏，這主要是由于患者阻滯的頻次少、瞬間心率變異較小所致。

圖3 例1的心電散點圖及片段心電圖。A.心電散點圖，B.上條為箭頭所示方框內(nèi)散點相應片段心電圖，可見P-R間期增量逐漸增加，R-R間期逐漸延長，第2及第6個P波后脫落1次QRS波群，漏搏長間歇短于2個竇性心動周期，為非典型二度Ⅰ型房室傳導阻滯（房室傳導比例呈4∶3）；下條為與心電圖對應的模式圖，心電圖方框內(nèi)標記“●”的R波對應阻滯前點，其前后相鄰的兩個R-R間期不恒定，呈前短后長之特點（由主點、阻滯前點及阻滯后點形成）。由于前R-R間期短，后R-R間期長，表現(xiàn)為“減速現(xiàn)象”，所以吸引子圖形分布在45°線的上方，這里代表的是減速區(qū)。

圖4 例2的心電散點圖及片段心電圖。A.左圖為心電散點圖呈中遠端三分布，右圖為左圖箭頭所示阻滯后點集片段心電圖；B.左圖為心電散點圖，右圖為箭頭所示阻滯前點集片段心電圖，均為竇性心律，非典型二度Ⅰ型房室傳導阻滯（房室傳導比例分別呈4∶3、5∶4）。

分析發(fā)現(xiàn)，呈特殊三分布圖形的心電散點圖特征是3個子圖分別由竇性心律點集、阻滯后點集、阻滯前點集形成的吸引子圖形：（1）竇性心律點集：為分布在等速區(qū)的散點集，是正常竇性心律順傳心室R-R間期所形成的主點，但由于每個患者的心率與心率變異的不同而使散點的分布有一定的差異。（2）阻滯后點集：為分布在慢加速區(qū)散點集，是由QRS波群脫落后的長R-R間期和其后正常竇性順傳的最短R-R間期形成，即兩個R-R間期呈前長后短之特點。（3）阻滯前點集：為分布在慢減速區(qū)散點，是由QRS波群脫落前的最短R-R間期與其后QRS群波脫落后的長R-R間期形成，兩個R-R間期呈前短后長之特點。此圖形患者心電圖為間歇性二度Ⅰ型房室傳導阻滯不伴逸搏及逸搏心律。

2.2 心電散點圖呈中遠端四分布圖形，心電圖為間歇性二度Ⅰ型合并2∶1房室傳導阻滯不伴逸搏心律。

例3患者男性，64歲。反復頭昏2年多，再發(fā)3個月余。臨床診斷：心律失常，二度Ⅰ型房室傳導阻滯。動態(tài)心電圖全程監(jiān)測23h30min：總心搏127 629次，最慢心率45次/min，最快心率130次/ min。該患者在全程監(jiān)測中未出現(xiàn)任何部位的逸搏及逸搏心律。心電散點圖為中遠端四分布，通過逆向心電圖的節(jié)律分析，可見阻滯后點集與阻滯前點集對應心電圖與圖1～4的心電圖特點相同，均為二度Ⅰ型房室傳導阻滯（圖5）。分析還發(fā)現(xiàn)，分布在45°線上中段的散點集為正常竇性心律點集，但分布在45°線上靠遠端的散點集為2∶1房室傳導阻滯所形成，稱為2∶1阻滯點集，其形成的原理是以“2∶1阻滯點”為中心的兩個R-R間期相對恒定，心室率較正常竇性心率明顯減慢（約為正常R-R間期的兩倍）；分布范圍小是由于對應心電圖阻滯前后的竇性心律瞬時變異性?。≧-R間期為1 257與1 343ms）；而散點稀疏是與患者2∶1阻滯發(fā)生頻次較少有關（圖6）。

圖5 例3的心電散點圖及片段心電圖。A、B的左圖為心電散點圖呈中遠端四分布。A.左圖分布在慢加速區(qū)散點集為阻滯后點集，右圖為左圖箭頭所示方框內(nèi)散點相應片段心電圖，為竇性心律，二度Ⅰ型房室傳導阻滯（房室傳導比例呈3∶2、4∶3及5∶4），心電圖方框內(nèi)標記“●”的R波前后相鄰的兩個R-R間期不恒定，呈前長后短之特點。B.左圖分布在慢減速區(qū)散點集為阻滯前點集，右圖為左圖箭頭所示方框內(nèi)散點相應片段心電圖，為竇性心律，典型二度Ⅰ型房室傳導阻滯（房室傳導比例呈3∶2、5∶4），心電圖方框內(nèi)標記“●”的R波前后相鄰的兩個R-R間期呈前短后長之特點。

圖6 例3的心電散點圖及片段心電圖。A.心電散點圖呈中遠端四分布，分布在45°線上散點為正常竇性心律點集，B.圖A箭頭所示方框內(nèi)散點相應的片段心電圖，為竇性心律，二度Ⅰ型房室傳導阻滯（房室傳導比例呈2∶1及3∶2），方框內(nèi)標記“●”的R波前后相鄰的兩個R-R間期相對恒定，呈前長后長之特點，但其后R-R間期（1 343ms）為2∶1房室傳導阻滯，因此，圖A分布在45°線上靠遠端的散點集為2∶1房室傳導阻滯所形成，稱2∶1阻滯點集。

例4患者男性，67歲。臨床診斷：高血壓病，糖尿病。動態(tài)心電圖全程監(jiān)測23h1min：總心搏95 093次，最慢心率41次/min，最快心率115次/min，但是該患者在全程監(jiān)測中也未出現(xiàn)任何部位的逸搏及逸搏心律。該例心電散點圖雖呈中遠端四分布圖形（圖7），但其圖形除竇性心律點集外其余圖形呈長條形且散點密集與圖5呈橢圓形且散點稀疏有很大差別，特別是2∶1阻滯點集較其它3個散點集范圍大（圖8），這主要是由于竇性心律的變異性大以及2∶1阻滯發(fā)生的頻次高所致。

分析發(fā)現(xiàn)，呈中遠端四分布圖形的心電散點圖特征是：4個子圖分別由竇性心律點集、阻滯后點集、阻滯前點集及2∶1阻滯點集形成的吸引子圖形：（1）～（3）散點分布與特殊三分布相同。（4）2∶1阻滯點集：為分布在45°等速線遠端的散點集，是由連續(xù)兩個及兩個以上的2∶1房室傳導阻滯形成的長R-R間期，兩個R-R間期呈前長后長（即前后基本相等且頻率較慢）之特點。此圖形患者心電圖均為間歇性二度Ⅰ型房室傳導阻滯不伴逸搏及逸搏心律。

3 二度Ⅰ型房室傳導阻滯心電散點圖的鑒別診斷

3.12 ∶1房室傳導阻滯與竇性心動過緩的鑒別在2∶1房室傳導阻滯時，未順傳的P波多隱藏在T波中，表現(xiàn)為長R-R間期，酷似竇性心動過緩。鑒別方法主要是采用散點逆向分析技術觀察心電圖T波低平的導聯(lián)上，可以看到未順傳的P波。3.2二度Ⅰ型房室傳導阻滯與未順傳的房性期前收縮鑒別二度Ⅰ型房室傳導阻滯的R-R間期長短變化，亦很像未順傳的房性期前收縮，鑒別方法主要是采用散點逆向分析技術，觀察心電圖T波中有明顯提前出現(xiàn)的P′波，其P′波形態(tài)與竇性P波不同，同時注意心電圖存在頻發(fā)的房性期前收縮以資鑒別。

此外，二度Ⅰ型房室傳導阻滯還應與二度Ⅱ型房室傳導阻滯及二度竇房傳導阻滯鑒別，由于目前臨床病例較少，有待進一步增加樣本觀察研究。

圖7 例4的心電散點圖及片段心電圖。A、B左圖均為心電散點圖呈中遠端四分布，每個子圖均呈長條形。A.左圖主要分布在慢加速區(qū)散點集為阻滯后點集（呈長條形），右圖為左圖箭頭所示散點集片段心電圖，方框內(nèi)標記“●”的R波前后相鄰的兩個R-R間期呈前長后短之特點。B.左圖分布在慢減速區(qū)散點集為阻滯前點集，右圖為左圖箭頭所示散點集片段心電圖，方框內(nèi)標記“●”的R波前后相鄰的兩個R-R間期呈前短后長之特點，心電圖均提示竇性心律，典型二度Ⅰ型房室傳導阻滯（房室傳導比例均呈2∶1、3∶2）。

圖8 與圖7為同一例患者。A.心電散點圖呈中遠端四分布，分布在45°線上中端散點為正常竇性心律點集，但分布在45°線上靠中、遠端的散點集為2∶1房室傳導阻滯所形成，稱2∶1阻滯點集，B.圖A箭頭所示散點集片段心電圖，為竇性心律，二度Ⅰ型房室傳導阻滯（房室傳導呈2∶1、3∶2及5∶4），方框內(nèi)標記“●”的R波前后相鄰的兩個R-R間期相對恒定，呈前長后長之特點。

4 小結

間歇性二度Ⅰ型以及合并2∶1房室傳導阻滯不伴逸搏及逸搏心律的心電散點圖可呈中遠端三分布和四分布圖形。盡管心電散點圖不能精確分析竇性P波及P-R間期的發(fā)生規(guī)律，但是可以通過分析下游心室R波（QRS波群）的發(fā)生規(guī)律，推測出處于上游的心房節(jié)律的診斷：包括竇性心律，房性心動過速、心房撲動以及心房顫動等心房波（P波和心房顫動的f波），而且心電散點圖是根據(jù)R-R間期的變化規(guī)律，在一個二維平面上及時了解心律的變化。因此，掌握二度Ⅰ型房室傳導阻滯的特定圖形，并結合散點逆向分析技術，可以簡化分析手段，快速地完成對這類心律失常的定性定量診斷，為臨床提供較為可信的診斷依據(jù)。

[1]鐘杭美，張開滋，黃嵐.12導聯(lián)同步靜態(tài)心電圖[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2013，1∶420.

[2]李方潔.重視心電散點圖的臨床應用[J].臨床心電學雜志，2012，21（1）∶3-6.

[3]李方潔.用于大樣本心電數(shù)據(jù)分析的混沌方法[J].臨床心電學雜志，2002，11（4）∶226-231.

[4]張夏琳.心電散點圖的作圖原理與分析[J].臨床心電學雜志，2012，21（1）∶13-16.

[5]向晉濤.時間RR間期散點圖及逆向技術[J].臨床心電學雜志，2012，21（6）∶401-407.

[6]向晉濤，李方潔，郭成軍.心律的整體觀∶認識和解讀RR間期散點圖[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2011，25（1）∶12-15.

[7]景永明，向晉濤.差值散點圖形成的解析幾何數(shù)學原理及應用[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2013，27（2）∶95-100.

[8]秦慶慶，龐家華，張敏，等.1000例動態(tài)心電圖的Lorenz散點圖分析[J].臨床心電學雜志，2010，19（5）∶357-360.

2014-03-17）

（本文編輯：楊麗）

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