唐玉平，龐 春，梅志彬，龍英華，王 芳，王 軍

肩關(guān)節(jié)半脫位又稱肱盂關(guān)節(jié)半脫位，是腦卒中后偏癱病人的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致肩痛、肩關(guān)節(jié)活動疼痛受限、肩手綜合征等一系列相關(guān)并發(fā)癥的重要因素，也是制約偏癱病人上肢功能恢復(fù)的主要原因之一［1］。國外腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位報(bào)道其發(fā)生率為23%～60%；國內(nèi)有報(bào)道為78.3%［2］。為了規(guī)范腦卒中后預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的康復(fù)治療和康復(fù)護(hù)理，改善腦出血病人肩關(guān)節(jié)半脫位的情況，縮短肢體功能恢復(fù)時(shí)間，減少致殘率，提高病人的自理能力和生活質(zhì)量，探討建立腦卒中病人預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位臨床路徑并應(yīng)用，取得較好的效果。現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年4月—2013年5月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦出血病人68例，其中男47例，女21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合1995年第4屆全國腦血管會議修訂及分型標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT和（或）MRI掃描證實(shí)，發(fā)病24h內(nèi)入院的病人；意識清楚，愿意配合評估和康復(fù)治療及隨訪的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間死亡；肩關(guān)節(jié)外傷、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩關(guān)節(jié)外傷史病人；嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病病人。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對照組和觀察組。對照組33例中男22例、女11例，年齡（62.82±12.90）歲；觀察組35例中男25例、女10例，年齡（62.74±10.27）歲。兩組病人在年齡、性別、疾病類型、既往史、患側(cè)肌力、患側(cè)肌張力、生活自理能力等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組病人偏癱側(cè)上肢肌力、肌張力，Barthel指數(shù)的情況見表1。

表1 兩組病人偏癱側(cè)上肢肌力、肌張力，Barthel指數(shù)的情況 例

1.2 研究方法 兩組病人均進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能的評定、健康宣教、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)護(hù)理。觀察組在此基礎(chǔ)上按建立的腦出血后預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的臨床路徑護(hù)理。觀察兩組病人的肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率，日常生活活動能力。腦出血病人預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的臨床路徑如下。

1.2.1 住院第1天 按神經(jīng)內(nèi)科腦出血護(hù)理常規(guī)護(hù)理，進(jìn)行入院宣教和護(hù)理評估。內(nèi)容包括介紹醫(yī)院病房環(huán)境，肩關(guān)節(jié)功能評估，康復(fù)護(hù)士用指診法對患側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行觸診，判斷病人肩關(guān)節(jié)有無半脫位，對肌力、肌張力進(jìn)行評定，良姿位擺放并做好記錄。

1.2.2 住院第2天 進(jìn)行健康教育，評估肩關(guān)節(jié)功能，由責(zé)任護(hù)士或康復(fù)治療師利用圖片、書籍及康復(fù)護(hù)士動作示范對病人及家屬進(jìn)行相關(guān)健康教育，如良姿位的擺放，早期功能鍛煉的意義、方法。檢查病人良姿位的擺放是否正確。確認(rèn)病人或家屬能正確進(jìn)行良姿位的擺放。做好記錄。

1.2.3 住院第3天 肩關(guān)節(jié)功能評定，協(xié)助指導(dǎo)病人肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練?？祻?fù)治療師對病人肌力、肌張力進(jìn)行第2次評定，檢查病人肢體良姿位擺放情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決。根據(jù)病人病情情況指導(dǎo)或協(xié)助病人做肩關(guān)節(jié)的屈曲、內(nèi)收、外展訓(xùn)練，教會病人或家屬握手上舉訓(xùn)練即雙手手指交叉握住，肘關(guān)節(jié)伸直，手臂由腹部向頭部上舉。做好記錄。

1.2.4 住院第4天～第7天 檢查病人肢體良姿位擺放情況及康復(fù)訓(xùn)練方法，通過提問檢查病人或家屬對相關(guān)健康教育知識的掌握情況。如尚未掌握，繼續(xù)進(jìn)行健康教育，督促指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練。評估肩關(guān)節(jié)的功能情況并做好記錄。

1.2.5 住院第8天～第14天 每天檢查病人肢體良姿位擺放情況，鼓勵(lì)、督促指導(dǎo)病人或家屬每天堅(jiān)持訓(xùn)練，評估肩關(guān)節(jié)的功能情況。

1.2.6 住院第15天～第21天 評估肩關(guān)節(jié)的功能情況，每天檢查病人肢體良姿位擺放情況，督促、指導(dǎo)病人每天進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，做好高危因素的預(yù)防。

1.2.7 出院前1d 對病人的肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行康復(fù)評定，向病人及家屬講解出院后預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的注意事項(xiàng)。告知下次門診復(fù)查時(shí)間。

1.2.8 出院當(dāng)天 提問檢查病人或家屬預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位注意事項(xiàng)掌握程度。尚未掌握，繼續(xù)宣教，要求出院后繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.2.9 出院2周后 通過電話、門診進(jìn)行回訪，了解病人肩關(guān)節(jié)功能情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肩關(guān)節(jié)半脫位 評定標(biāo)準(zhǔn)采用指診檢查法與X線檢查法相結(jié)合。指診檢查法［3］：檢查者以右手食指對患側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行觸診：脫位間距離小于1／2橫指為1度；大于1／2橫指而小于1橫指為2度；大于1橫指為3度；正常為0度。X線檢查法［4］：偏癱側(cè)肩X線正位片顯示肩峰與肱骨頭間隙超過14mm，或兩側(cè)間隙之差＞10mm。

1.3.2 徒手肌力檢查 0級，未觸及肌肉的收縮；1級，可觸及肌肉的收縮，但不能引起關(guān)節(jié)的活動；2級，不能抗重力，完成全關(guān)節(jié)活動范圍；3級，抗重力，完成全關(guān)節(jié)活動范圍，不能抗阻力；4級，抗重力，并且能抗部分阻力完成全關(guān)節(jié)活動范圍；5級，能抗最大阻力，完成全關(guān)節(jié)活動范圍［5］。

1.3.3 肌張力檢查 0級，軟癱，被動活動肢體無反應(yīng)；1級，低張力，被動活動肢體反應(yīng)減弱；2級，正常，被動活動肢體反應(yīng)正常；3級，輕中度增高，被動活動肢體有阻力反應(yīng)；4級，重度增高，被動活動肢體有持續(xù)性阻力反應(yīng)［5］。

1.3.4 日常生活活動能力 使用Barthel指數(shù)評定［5］。Barthel指數(shù)包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目，總分為100分。60分以上提示被檢查者日常生活活動基本可以自理，40分～60分為日常生活活動需要幫助，20分～39分為需要很大幫助，20分以下為生活完全需要幫助。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包，所得數(shù)據(jù)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級資料用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果 （見表2、表3）

表2 兩組病人肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率、肌力、肌張力恢復(fù)情況 例

表3 兩組病人Barthel指數(shù)評定情況 例

3 討論

臨床路徑是一組醫(yī)護(hù)人員按照循證醫(yī)學(xué)的原則，將某疾病或手術(shù)的關(guān)鍵性治療、檢查和護(hù)理活動標(biāo)準(zhǔn)化，可確保治療護(hù)理的連續(xù)性，使病人得到最佳服務(wù)，可減少康復(fù)的延遲，資源的浪費(fèi)。本研究對觀察組病人入院后即采用自制的腦出血后預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的臨床路徑表，路徑目標(biāo)明確，要求嚴(yán)格，早期每天評估病人的情況，檢查良肢位的擺放，督促康復(fù)功能的鍛煉，評定肩關(guān)節(jié)功能情況，將路徑內(nèi)容告知病人及家屬，讓病人便于接受和掌握，提高病人及家屬對疾病的認(rèn)知程度，主動參與康復(fù)治療護(hù)理活動，共同完成路徑內(nèi)容，提高了病人進(jìn)行康復(fù)治療的依從性。本研究的結(jié)果顯示，觀察組病人掌握的康復(fù)知識、肌力、肌張力提高程度、Barthel指數(shù)均高于對照組，肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；應(yīng)用預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的臨床路徑護(hù)理病人，使病人了解早期康復(fù)訓(xùn)練和良肢姿位的擺放對恢復(fù)肢體功能的意義，提高了主動參與意識和自我護(hù)理能力，進(jìn)而提高了病人的生活質(zhì)量，改善疾病的預(yù)后，降低了腦出血后的并發(fā)癥，達(dá)到預(yù)防和治療肩關(guān)節(jié)半脫位的目的。

腦出血病人偏癱后常出現(xiàn)肩胛骨下降內(nèi)收內(nèi)旋，失去正常的支撐位置，同時(shí)患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍肌張力降低，肌力下降，由于重力作用，病人家屬不正確的牽拉、搬動，肱骨頭從關(guān)節(jié)盂滑下，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位。腦出血后病人應(yīng)用預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的臨床路徑，改變了傳統(tǒng)的康復(fù)方法，有效地提高了康復(fù)的質(zhì)量，使康復(fù)護(hù)理更為規(guī)范化。本研究的結(jié)果表明：腦出血病人應(yīng)用了預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的臨床路徑，有效地減少并發(fā)癥，降低致殘率，使病人早日回歸家庭和社會，在一定程度上降低了醫(yī)療費(fèi)用，有效提高了社會效益。

［1］唐玉平，龐春.腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位康復(fù)治療及護(hù)理研究進(jìn)展［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（32）：3951－3952.

［2］張通.神經(jīng)康復(fù)治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：248.

［3］呂雨梅，馮子維.腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的康復(fù)治療與護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2010，24（3A）：613－614.

［4］任亞平，于青，張志強(qiáng)，等.體針結(jié)合本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)對急性期腦卒中偏癱病人肩關(guān)節(jié)半脫位的療效觀察［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（6）：407.

［5］王玉龍.康復(fù)功能評定學(xué)［J］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：99－100；158；368－370.