童劍倩，艾志宏，王 娟，陸麗華，滕銀成

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200233)

隨著卵巢功能的衰退，越來(lái)越多的婦女步入了絕經(jīng)期，一些絕經(jīng)后的疾病影響著絕經(jīng)后婦女的生活，宮腔積液是超聲提示的常見(jiàn)的診斷，但它是絕經(jīng)后多種疾病的共同表現(xiàn)，本研究旨在探討絕經(jīng)后宮腔積液的各種病因，提高早期子宮內(nèi)膜癌的診斷率及宮腔鏡(hy steroscopy，HS)在診斷和治療絕經(jīng)后宮腔積液方面的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2002年2月至2012年2月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院超聲科經(jīng)彩色陰道多普勒超聲(transvaginal ultrasonography，TVS)提示為宮腔積液而無(wú)陰道流血的302例患者，同期另17例因絕經(jīng)后取環(huán)等原因而超聲未提示宮腔積液的患者，平均年齡(60±9)歲，平均絕經(jīng)時(shí)間為15±7年。宮頸刮片或細(xì)胞學(xué)檢查均無(wú)異常，一般資料見(jiàn)表1。

表1 319例絕經(jīng)后宮腔積液患者的臨床資料Tab.1 Clinical date of 319 patients with postmenopausal hydrohystera

1.2 方法

所有患者術(shù)前均接受 TVS檢查，采用日本Aloka SSD 1100扇掃彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5.0～9.0 MHz，經(jīng)陰道進(jìn)行掃描，觀察宮腔積液的范圍、形態(tài)、回聲;內(nèi)膜厚度、回聲及血流信號(hào);宮體、宮頸及雙附件的大小和回聲;盆腹腔有無(wú)包塊及積液。檢查由專職婦產(chǎn)科超聲醫(yī)生進(jìn)行。

經(jīng)TVS檢查后1周內(nèi)進(jìn)行宮腔鏡檢查，術(shù)前予米非司酮50 mg口服3 d，應(yīng)用日本Olympus公司制造的直徑為6.5 mm的硬管型宮腔鏡及直徑為4.9 mm的軟管型纖維宮腔鏡，0.9%的生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，流速260～300 ml/min?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒后，用棉棒蘸2%利多卡因行宮頸管黏膜表面麻醉，置入宮腔鏡檢查宮頸管、宮腔內(nèi)的情況，詳細(xì)記錄有無(wú)液體流出，色澤清亮與否;宮腔形態(tài)、深度、黏膜色澤、厚度;有無(wú)占位性病變，如有則記錄部位、大小、形態(tài)、范圍等，并在宮腔鏡下確定診斷。根據(jù)鏡下檢查情況，取內(nèi)膜或占位性病變組織進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。9例宮頸過(guò)度萎縮或堅(jiān)硬者，行超聲引導(dǎo)下探針進(jìn)入宮腔，軟管型纖維鏡檢查確定診斷，再診刮送病理，最后檢查確定占位性病變被刮出。2例黏膜下肌瘤行宮腔鏡下電切術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均25±5 min，手術(shù)順利，無(wú)手術(shù)合并癥與并發(fā)癥，術(shù)后一般陰道出血3～7 d，多為淡血性分泌物，未予特殊處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用 SPSS11.0軟件進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 絕經(jīng)后宮腔積液病因類型

術(shù)后病理提示子宮內(nèi)膜炎39.29%(99/252)，子宮內(nèi)膜增生11.90%(30/252)，子宮內(nèi)膜息肉或簡(jiǎn)單性增生過(guò)長(zhǎng)21.83%(55/252)，子宮內(nèi)膜出血積膿17.86%(45/252)，內(nèi)膜癌 3.97%(10/252)，內(nèi)膜復(fù)雜性不典型增生4.37%(11/252)，黏膜下肌瘤0.79%(2/252)，其余67例未能刮出明顯組織物，擴(kuò)宮口后61例見(jiàn)淡黃褐色及蛋清透亮液體流出，行宮腔液體涂片病理學(xué)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后病理未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

2.2 TVS 檢查結(jié)果

對(duì)所有宮腔積液檢查的敏感性為97.69%(296/303)，特異性為 62.5%(10/16)，假陽(yáng)性率為37.5%(6/16)，假陰性率為 2.31%(7/303)。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 98.01%(296/302)，陰性預(yù)測(cè)值58.82%(10/17)。其中對(duì)子宮內(nèi)膜癌的敏感性為90%，子宮肌瘤的敏感性為100%，對(duì)單純子宮內(nèi)膜炎的敏感性和特異性均是0%。對(duì)內(nèi)膜積血積膿的敏感性為95.24%(40/42)。17例因絕經(jīng)后取環(huán)而超聲未提示宮腔積液的患者，取環(huán)時(shí)5例見(jiàn)宮口蛋清樣液體流出，2例見(jiàn)渾濁分泌物，漏診率為 41.18%(7/17)，見(jiàn)表 2。

表2 超聲檢查結(jié)果Tab.2 Ultrasound examination results

2.3 HS 檢查結(jié)果

對(duì)所有宮內(nèi)積液合并宮內(nèi)病變檢查的敏感性為98.4%(246/250)，特異性為 97.1%(67/69)，假陽(yáng)性率為2.90%(2/69)，假陰性率為 1.60%(4/250)。其中對(duì)子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤的敏感性均為100%。對(duì)子宮內(nèi)膜增生的敏感性是93.33%(28/30)，特異性為80.0%(4/5)。對(duì)子宮內(nèi)膜復(fù)雜型不典型增生的敏感性和特異性分別為63.64%(7/11)，60.0%(3/6)。71例宮腔鏡檢查無(wú)異常的患者最終證實(shí)有4例存在宮內(nèi)病變，漏診率為5.63%，見(jiàn)表3。

表3 宮腔鏡檢查結(jié)果Tab.3 Hysteroscopy results

2.4 宮腔積液、內(nèi)膜厚度與宮內(nèi)病變的關(guān)系

腔積液量的多少與病理的良惡性無(wú)關(guān)(P=0.53);子宮內(nèi)膜的厚度與病理的良惡性有關(guān)，子宮內(nèi)膜越厚，病理為惡性的幾率就越高(P＜0.001)。當(dāng)內(nèi)膜厚度≥5 mm，積液量＞5 mm病理為惡性及癌前病變的幾率就越高(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 宮腔積液、內(nèi)膜厚度與宮內(nèi)病變的關(guān)系Tab.4 The relationship between hydrohystera，endometrial thickness and intrauterine lesion

3 討 論

絕經(jīng)后期婦女由于卵巢間質(zhì)的內(nèi)分泌功能逐漸減退，體內(nèi)雌激素水平明顯下降，生殖器官進(jìn)一步萎縮，自身防御功能衰退，易發(fā)生各種感染性疾病，常見(jiàn)的是老年性陰道炎，子宮內(nèi)膜炎，且由于老年婦女容易發(fā)生宮頸管萎縮、狹窄、粘連，宮腔分泌物無(wú)法排出，常導(dǎo)致宮腔積液。隨著婦科腫瘤尤其是子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率逐年上升，患者自我防病意識(shí)的增強(qiáng)及超聲技術(shù)的提高，越來(lái)越多的宮腔積液被檢出，對(duì)這部分絕經(jīng)后宮腔積液的婦女該采取怎樣合適的治療方式是本研究要探討的問(wèn)題。

3.1 絕經(jīng)后宮腔積液的病因

宮腔積液是一組疾病的共同表現(xiàn)形式，可由超聲首先提示，根據(jù)囊液的稠厚可分為，積液、積血、積膿。積液的不同［1］，患者會(huì)出現(xiàn)不同臨床癥狀，本組為67.08%，常見(jiàn)的癥狀是陰道異常分泌物、下腹墜脹、腰酸。

從本組資料可以看出，子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜積血積膿是絕經(jīng)后宮腔積液的主要原因，但子宮內(nèi)膜簡(jiǎn)單性、復(fù)雜性不典型增生甚至子宮內(nèi)膜癌也占有一定比例，所以臨床上發(fā)現(xiàn)宮腔積液應(yīng)慎重對(duì)待。

3.2 超聲對(duì)于絕經(jīng)后宮腔積液的診斷分析

僅憑患者的臨床癥狀及婦科檢查無(wú)法了解宮腔內(nèi)膜厚度和是否有異常，這就需要借助超聲檢查，TVS雖然可能出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性，但仍不失為發(fā)現(xiàn)宮腔積液的主要、首選的方法［2］。

本組患者有302例超聲首先發(fā)現(xiàn)宮腔積液，其中296例術(shù)后確診為宮腔積液合并宮內(nèi)膜病變，TVS對(duì)宮腔積液檢查的敏感性為97.69%，特異性為62.5%，假陽(yáng)性率為37.5%，假陰性率為2.31%。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值98.01%，陰性預(yù)測(cè)值58.82%，漏診率為41.18%。對(duì)單純子宮內(nèi)膜炎的敏感性和特異性均是0%。

3.3 宮腔鏡在絕經(jīng)后宮腔積液診斷中的作用

宮腔鏡技術(shù)使婦科醫(yī)生可以最直接、最近的距離觀察整個(gè)子宮腔而無(wú)盲區(qū)，其小直徑和多功能設(shè)計(jì)能行子宮內(nèi)膜定位活檢，所以采用宮腔鏡檢查結(jié)合病理學(xué)檢查可以提高診斷的準(zhǔn)確性，彌補(bǔ)陰道超聲的不足。尤其對(duì)薄內(nèi)膜(2～3 mm)的子宮內(nèi)膜癌，宮腔鏡診斷則更具優(yōu)勢(shì)，宮腔鏡檢查的同時(shí)可對(duì)宮內(nèi)良性病變進(jìn)行治療也是其使用的優(yōu)越性之一［3-7］。

3.4 宮腔積液內(nèi)膜厚度與宮內(nèi)病變的關(guān)系

本組研究顯示，同樣，子宮內(nèi)膜＜5 mm，當(dāng)宮腔分離＜5 mm時(shí)超聲提示囊液為無(wú)回聲;宮腔鏡檢查囊液清亮，內(nèi)膜萎縮，宮腔液體涂片病理學(xué)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后病理未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，提示患者若無(wú)臨床癥狀可暫不處理，定期觀察。

同樣，子宮內(nèi)膜＜5 mm，當(dāng)宮腔分離＞5 mm，超聲提示囊液稠厚，則宮腔鏡下表現(xiàn)為宮腔積血積膿(45)，病理提示子宮內(nèi)膜炎(99+45)。臨床癥狀有下腹墜脹，陰道分泌物增多。提示這組患者需要對(duì)癥處理，以免造成宮腔積膿子宮穿孔。尤其是對(duì)年齡較大合并糖尿病的患者更因該提高警惕。

同樣，子宮內(nèi)膜＜5 mm，當(dāng)宮腔分離＜10 mm時(shí)超聲提示囊液為無(wú)回聲，宮腔鏡檢查囊液清亮，內(nèi)膜萎縮，除1例子宮內(nèi)膜腺癌外其余均為良性。

本組患者子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm有10例病理提示惡性病變，提示子宮內(nèi)膜越厚，病理為惡性的幾率就越高(P＜0.001)。所以對(duì)于絕經(jīng)后內(nèi)膜增厚的患者雖無(wú)陰道不規(guī)則出血，仍應(yīng)該及時(shí)宮腔鏡檢查了解宮內(nèi)情況，排除子宮內(nèi)膜癌。

綜上所述，絕經(jīng)后宮腔積液的原因多種多樣，主要是子宮內(nèi)膜炎造成，宮腔積液、積血、積膿。但臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者臨床癥狀，結(jié)合超聲檢查，根據(jù)內(nèi)膜厚度全面綜合考慮，對(duì)于無(wú)臨床癥狀的內(nèi)膜＜5 mm，宮腔分離＜6 mm，超聲提示囊液為無(wú)回聲的患者定期觀察，隨訪超聲。子宮內(nèi)膜＜5 mm，當(dāng)宮腔分離大于5 mm，超聲提示囊液稠厚，有臨床癥狀的患者及時(shí)抗炎治療，隨訪超聲，必要時(shí)宮腔鏡檢查，膨?qū)m介質(zhì)中加慶大霉素等抗生素治療可以達(dá)到較好的治療效果。對(duì)于子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm的患者首先考慮宮腔鏡檢查，排除內(nèi)膜病變。宮腔鏡檢查并對(duì)可疑病變直視下活檢是診斷宮內(nèi)占位病變的金標(biāo)準(zhǔn)。

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