范 晴

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院皮膚科，上海 201499)

斑禿的發(fā)病、發(fā)展與細(xì)胞免疫功能的異常有關(guān)，活動(dòng)期斑禿患者病情多反復(fù)，可遷延進(jìn)展。本研究于2010年3月～2011年2月，應(yīng)用黃芪配合皮損內(nèi)注射醋酸曲安奈德治療活動(dòng)期斑禿49例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均來(lái)自上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院皮膚科門診，符合斑禿的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。選擇活動(dòng)期斑禿(皮損區(qū)周圍毛發(fā)輕拉試驗(yàn)陽(yáng)性)90例納入觀察。將90例患者隨機(jī)分成治療組50例和對(duì)照組40例，最終完成觀察87例。治療組48例，男17例，女31例，年齡18～46歲，平均年齡(29.6±6.2)歲;對(duì)照組39例，男14例，女25例，年齡15～53歲，平均年齡(27.7±5.6)歲;依據(jù)脫發(fā)嚴(yán)重度評(píng)分工具(severity of alopecia tool，SALT)［2］評(píng)分，87例患者均為S1～S3患者，脫發(fā)面積＜75%，均為首次發(fā)病，病程＜12個(gè)月。兩組患者在年齡、病程、病情方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

排除標(biāo)準(zhǔn):非活動(dòng)期斑禿;近1個(gè)月有采用其他方法治療的患者;高血壓、糖尿病未得到有效控制者;對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有絕對(duì)或相對(duì)禁忌證患者。

1.2 方法

1.2.1 藥物和治療方法 治療前征得患者同意并簽署知情同意書。治療組口服黃芪顆粒(四川百利藥業(yè))4 g/次，2次/d，療程3個(gè)月;同時(shí)皮損內(nèi)注射醋酸曲安奈德注射液(0.5 ml/支，上海通用藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，每支含醋酸曲安奈德40 mg)加2%利多卡因3.5 ml，在皮損內(nèi)每處注射 0.1 ml，間隔1 cm多點(diǎn)注射，每次總劑量不超過(guò)醋酸曲安奈德注射量0.5 ml，每2周注射1次，共4次。對(duì)照組僅皮損內(nèi)注射醋酸曲安奈德，治療方法及間隔時(shí)間同治療組，注射時(shí)特別注意有無(wú)回血情況，嚴(yán)格作皮內(nèi)注射。由接診醫(yī)生詳細(xì)記錄患者的電話和/或電子郵箱，建立患者病例檔案，安排好注射治療日期。所有患者每4周隨訪、記錄皮損區(qū)毛發(fā)生長(zhǎng)情況和不良反應(yīng)，第1次隨訪時(shí)記錄輕拉試驗(yàn)陰轉(zhuǎn)情況，每次隨訪時(shí)測(cè)量血壓，治療前后檢測(cè)肝腎功能主要指標(biāo)(GPT、GOT、BUN、Cr)。3個(gè)月療程結(jié)束后，痊愈和顯效的患者停止治療，并在結(jié)束后3個(gè)月時(shí)，通過(guò)復(fù)診、電話、短信方式隨訪治療后痊愈和顯效患者的復(fù)發(fā)情況。

1.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)會(huì)制訂的斑禿療效標(biāo)準(zhǔn)［3］。痊愈為毛發(fā)停止脫落，長(zhǎng)出新發(fā)，密度、粗細(xì)及色澤基本正常，輕拉試驗(yàn)陰性;顯效為70%面積的脫發(fā)區(qū)有毛發(fā)生長(zhǎng)，密度、粗細(xì)、色澤接近正常，輕拉試驗(yàn)陰性;有效為30%面積的脫發(fā)區(qū)有毛發(fā)生長(zhǎng)，包括有毳毛及白發(fā)長(zhǎng)出;無(wú)效為療程結(jié)束后毛發(fā)仍有大量脫落，新發(fā)生長(zhǎng)不足30%或無(wú)新發(fā)生長(zhǎng);有效率以痊愈加顯效計(jì)。治療12周后痊愈和顯效患者在之后的隨訪中如出現(xiàn)新的脫發(fā)或輕拉試驗(yàn)由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)時(shí)，則判為復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

治療3個(gè)月后，治療組有效率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.54，P＜0.05);治療 4周時(shí)，治療組拉發(fā)試驗(yàn)陰轉(zhuǎn)率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.05，P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者療效比較Tab.1 Comparison of effective reat between two groups

2.2 復(fù)發(fā)情況

治療后3個(gè)月兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.47，P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較Tab.2 Comparison of recurrence rate between two groups

2.3 不良反應(yīng)

所有患者在注射時(shí)疼痛均較明顯，但都在注射后1 h內(nèi)消失，不影響后續(xù)治療。隨訪中治療組有3例患者出現(xiàn)輕度頭皮萎縮，1例出現(xiàn)脫發(fā)區(qū)毛囊炎樣損害;對(duì)照組3例出現(xiàn)輕度頭皮萎縮;治療結(jié)束后，頭皮萎縮和毛囊炎樣損害隨著時(shí)間的推移均逐漸消退;治療前后血壓、肝腎功能主要指標(biāo)未見異常變化，未觀察到全身性不良反應(yīng)。

3 討 論

斑禿患者脫發(fā)區(qū)毛囊周圍是以CD8+T細(xì)胞作為啟動(dòng)者，CD4+T輔助參與，介導(dǎo)產(chǎn)生Th1細(xì)胞因子為主的免疫反應(yīng)，破壞了生長(zhǎng)期毛囊，使毛囊細(xì)胞變性壞死，從而引起毛發(fā)脫落［4］。McElwee 等［5］利用DEBR斑禿小鼠模型，在體內(nèi)耗竭了CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞后，毛發(fā)開始生長(zhǎng)，而當(dāng)血液中重新出現(xiàn)CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞時(shí)，毛發(fā)又開始脫落，上述證據(jù)表明，斑禿的發(fā)病與T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫異常密切相關(guān)。

臨床上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素皮損內(nèi)注射是治療斑禿的常用方法之一，其機(jī)制在于糖皮質(zhì)激素能抑制毛囊周圍的炎癥和免疫反應(yīng)，繼而恢復(fù)毛發(fā)的生長(zhǎng)狀態(tài)［6］，其缺點(diǎn)在于停藥后容易復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，單純皮損內(nèi)注射曲安奈德后3個(gè)月的復(fù)發(fā)率高達(dá)35.7%，與袁晉等［7］研究的結(jié)果相近。斑禿患者的外周血T淋巴細(xì)胞亞群存在異常［8-9］，推測(cè)單純皮損內(nèi)注射曲安奈德停藥后復(fù)發(fā)率高的原因可能與斑禿患者細(xì)胞免疫功能的持續(xù)紊亂有關(guān)，所以有效地糾正紊亂的細(xì)胞免疫功能，可能對(duì)斑禿患者病情的演變有良好的影響。

本研究結(jié)果顯示，治療組在皮損內(nèi)注射曲安奈德的同時(shí)，佐以黃芪顆粒，患者的有效率和復(fù)發(fā)率均優(yōu)于單純皮損內(nèi)注射曲安奈德，(P＜0.05;P＜0.01)，提示黃芪具有提高斑禿患者療效和降低復(fù)發(fā)率的作用。這種作用的發(fā)生機(jī)制可能在于:黃芪是一種中藥免疫調(diào)節(jié)劑，具有雙相免疫調(diào)節(jié)功能，富含皂甙類、多糖成分、黃酮類等多種有效成分［10］，其中黃芪多糖(APS)可抑制斑禿患者Th1型細(xì)胞因子和轉(zhuǎn)錄因子T-bet基因表達(dá)水平，促進(jìn)Th2型細(xì)胞因子IL-10基因表達(dá)，逆轉(zhuǎn)Th1型反應(yīng)，使其向Th2型飄移［11］，有效調(diào)節(jié)受損的細(xì)胞免疫功能使其趨于正常，從而使斑禿患者紊亂的細(xì)胞免疫功能得以及時(shí)糾正，改善了“邊長(zhǎng)邊脫”的現(xiàn)象，間接地提高了療效。同時(shí)，體外試驗(yàn)也證實(shí)，單味黃芪水煎劑具有促毛發(fā)生長(zhǎng)作用［12］。

本研究中兩組患者在治療第4周時(shí)，輕拉試驗(yàn)陰轉(zhuǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示兩組患者早期的療效可能主要是皮損內(nèi)注射曲安奈德的作用，而后期療效的差異可能是皮損內(nèi)注射曲安奈德和黃芪協(xié)同作用的結(jié)果。

本研究中兩組患者的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為注射區(qū)頭皮萎縮和毛囊炎樣損害，而在隨訪中這兩種不良反應(yīng)均能自然緩解。治療前后兩組患者的肝腎功能主要指標(biāo)和血壓均未發(fā)生異常變化，未觀察到全身性不良反應(yīng)，說(shuō)明在療程內(nèi)局部注射曲安奈德同時(shí)服用黃芪顆粒是安全的。

本研究局限于活動(dòng)期斑禿患者，且觀察周期僅為6個(gè)月，關(guān)于黃芪對(duì)不同分期患者的療效，以及對(duì)復(fù)發(fā)的長(zhǎng)遠(yuǎn)影響有待進(jìn)一步觀察。今后，將進(jìn)一步觀察黃芪對(duì)斑禿患者細(xì)胞免疫功能的影響，以期進(jìn)一步探討黃芪治療斑禿有效的機(jī)制。

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