王月丹

據(jù)報(bào)道（http：//news.sohu.com/20131223/n392206347.shtml），深圳一名新生嬰兒17日接種乙肝疫苗68分鐘后死亡，這已是近一個(gè)月來全國發(fā)生的第四起疑似“疫苗致死”案，涉案疫苗全都由深圳康泰生物制品股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱康泰公司）生產(chǎn)。據(jù)了解，該公司是國內(nèi)較大乙肝疫苗生產(chǎn)企業(yè)，產(chǎn)品市場(chǎng)占有率達(dá)50%以上。目前，該公司生產(chǎn)的重組乙肝疫苗已暫停使用，國家食品藥品監(jiān)督管理總局將深入調(diào)查嬰兒死亡原因。

這起由乙肝疫苗引起的風(fēng)波，已經(jīng)愈演愈烈，一時(shí)間引起了公眾的關(guān)注，也同時(shí)出現(xiàn)了很多不同的聲音，甚至有人提出，“現(xiàn)在免疫規(guī)劃要求出生24小時(shí)內(nèi)就要注射乙肝疫苗，導(dǎo)致偶合反應(yīng)比較多?！保╤ttp：//health.sohu.cOm/20131223/n392216014.shtml）

那么，出生24小時(shí)內(nèi)接種乙肝疫苗是否真的不妥當(dāng)呢？這個(gè)問題，其實(shí)是一個(gè)非常復(fù)雜的問題。因?yàn)楦鶕?jù)免疫學(xué)的基本原理，免疫系統(tǒng)在最初的發(fā)育階段不宜接觸外界抗原，否則會(huì)對(duì)該抗原產(chǎn)生免疫耐受，這也是為什么我們的免疫系統(tǒng)會(huì)對(duì)自身抗原產(chǎn)生免疫耐受的原因。而隨著發(fā)育的進(jìn)行，免疫系統(tǒng)的功能逐步成熟，對(duì)外界的應(yīng)答能力越來越強(qiáng)，接觸抗原時(shí)則越來越不容易引起免疫耐受，而越來越容易產(chǎn)生抗體等免疫應(yīng)答產(chǎn)物，排斥外界的抗原。舉個(gè)具體的例子，就像一位感染乙肝病毒的母親體內(nèi)的乙肝病毒如果通過胎盤進(jìn)入胎兒，就會(huì)像胎兒自身的抗原一樣導(dǎo)致胎兒的免疫系統(tǒng)對(duì)其耐受，而這個(gè)胎兒將來成熟出生，長(zhǎng)大以后則會(huì)對(duì)乙肝病毒免疫耐受，無論怎么進(jìn)行乙肝疫苗的免疫接種，都很難產(chǎn)生對(duì)乙肝病毒的保護(hù)性免疫應(yīng)答。早在幾十年前，美國科學(xué)家Meadwar就已經(jīng)證實(shí)出生后立即給小鼠注射其他品系的小鼠的淋巴細(xì)胞，也可以引起該小鼠對(duì)淋巴細(xì)胞來源的小鼠組織產(chǎn)生免疫耐受。

另外，由于人的免疫系統(tǒng)，特別是體液免疫系統(tǒng)在出生時(shí)，也還沒有發(fā)育完善，一般到6個(gè)月以后才能具有與成人相當(dāng)?shù)腎gG保護(hù)性抗體的免疫應(yīng)答，因此，從經(jīng)典的免疫學(xué)來看，由于新生兒的免疫系統(tǒng)尚不完善，在出生后24小時(shí)內(nèi)就進(jìn)行乙肝疫苗的接種，其實(shí)其保護(hù)效果理論上并不理想。而實(shí)踐中，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在出生后接種第一針乙肝疫苗后，會(huì)有約30%的嬰兒不產(chǎn)生保護(hù)性抗體，接種第2針后也會(huì)有相當(dāng)一部分嬰兒沒有保護(hù)性抗體。因此，部分免疫學(xué)專家建議應(yīng)該對(duì)新生兒乙肝疫苗接種后的免疫效果進(jìn)行評(píng)估，并可考慮在0，1，6的基礎(chǔ)上，中間加一次加強(qiáng)免疫。還有個(gè)別免疫學(xué)家建議將首次接種乙肝疫苗時(shí)間推遲到免疫系統(tǒng)成熟后再接種。

而前面有人提出，“現(xiàn)在免疫規(guī)劃要求出生24小時(shí)內(nèi)就要注射乙肝疫苗，導(dǎo)致偶合反應(yīng)比較多?！钡膯栴}，在我國其實(shí)并非主要問題。因?yàn)槲覈尼t(yī)學(xué)從業(yè)人員的素質(zhì)已經(jīng)有了很大的提高，特別是國家有關(guān)部門對(duì)醫(yī)療行為的進(jìn)一步規(guī)范，在進(jìn)行新生兒疫苗接種時(shí)，醫(yī)生往往都嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，對(duì)于早產(chǎn)或者一般情況不良的新生兒均采取暫緩接種的措施，這也是我國很多地區(qū)新生兒乙肝疫苗暫緩接種率高的原因。因此，公眾應(yīng)該相信醫(yī)生的能力和醫(yī)院的操作規(guī)范。從深圳的病例來看（因有關(guān)部門沒有公布湖南的案例具體情況，故不評(píng)價(jià)），其接種嬰兒是一個(gè)足月正常的新生兒，沒有疫苗接種的高危偶合死亡因素。因此，并不是我國每天出生后可能死亡的新生兒都會(huì)發(fā)生疫苗接種的偶合死亡問題，因?yàn)獒t(yī)生會(huì)嚴(yán)格掌握疫苗接種的適應(yīng)癥，所以，相反那些比較健康，醫(yī)生未發(fā)現(xiàn)異常的新生兒出現(xiàn)疫苗接種意外的可能性則會(huì)相對(duì)較高。雖然如此，但是乙肝疫苗是一種成熟而非常安全的疫苗，其嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率應(yīng)該在百萬分之一水平，公眾不必過于擔(dān)心。

既然，新生兒的免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，理論上講，出生24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行乙肝疫苗接種并非最佳時(shí)機(jī)，那么為什么我國還要進(jìn)行這樣的接種呢？原因在于，由于新生兒的免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，此時(shí)如果接觸了乙肝病毒，如其母親或者父親是乙肝病毒攜帶者，由于嬰兒皮膚和黏膜功能不完善，容易受傷，病毒容易感染。據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，我國多數(shù)兒童乙肝病毒感染者都是在圍產(chǎn)期被感染的，這些患者更容易對(duì)乙肝病毒產(chǎn)生免疫耐受，成年后難以建立對(duì)乙肝病毒的保護(hù)性免疫。而在出生后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行乙肝疫苗接種，則是在與乙肝病毒進(jìn)行賽跑，期待在乙肝病毒感染前，使寶寶建立對(duì)乙肝病毒的保護(hù)性免疫。因此，父母中有乙肝病毒攜帶者的新生兒應(yīng)該進(jìn)行出生后即刻的阻斷性疫苗接種。

有的公眾可能會(huì)說，現(xiàn)在很多新生兒的父母都不是乙肝病毒的攜帶者，為什么國家還要強(qiáng)制新生兒接種乙肝疫苗呢？因?yàn)槲覈鴮儆谝腋蔚闹懈甙l(fā)地區(qū)，有些地區(qū)的感染率大于10%，加之近年來我國放寬了乙肝病毒攜帶者的就業(yè)范圍和禁止對(duì)就業(yè)人員進(jìn)行乙肝的檢測(cè)，新生兒在圍產(chǎn)期通過社區(qū)接觸亦有可能感染乙肝。因此，我國像其他乙肝高發(fā)地區(qū)，如美國的阿拉斯加州等等，一樣均采取新生兒出生即刻接種的方式進(jìn)行阻斷。從1994年起，我國的新生兒出生后乙肝接種阻斷工作取得了巨大進(jìn)步，目前青少年乙肝病毒感染率已經(jīng)降低到了3.5%，已經(jīng)靠近了2%的低發(fā)地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)。因此，在新生兒出生24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行乙肝疫苗接種，是我國的國情需要，并且已經(jīng)產(chǎn)生了巨大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，不能因?yàn)閭€(gè)別事件而偏廢。

那么，如何來保證新生兒接種疫苗的安全呢？我覺得關(guān)鍵在責(zé)任心。首先是嚴(yán)格掌握疫苗接種的適應(yīng)癥，對(duì)于不適合接種疫苗的早產(chǎn)兒、低體重兒等，要暫緩接種，決不能因?yàn)橥瓿芍笜?biāo)而勉強(qiáng)接種。由于我國有關(guān)部門的嚴(yán)格管理，醫(yī)生的服務(wù)意識(shí)增加，以及社會(huì)監(jiān)督的強(qiáng)化和公眾維權(quán)意識(shí)的增加，目前醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)這些問題的掌握是嚴(yán)格的，大大降低了新生兒基礎(chǔ)病偶合疫苗接種死亡的情況。

其次，也是目前需要加強(qiáng)的就是有關(guān)管理部門和科研機(jī)構(gòu)的責(zé)任感，不能一出現(xiàn)疫苗接種后的嚴(yán)重不良反應(yīng)，甚至死亡，就簡(jiǎn)單的歸結(jié)為“偶合事件”或者“心因性反應(yīng)”，因?yàn)槭澜绱嬖谥既恍?，但是，過多的偶然事件在一起，就很可能不是偶然事件了。我還是堅(jiān)持以前的觀點(diǎn)，那就是我們應(yīng)該對(duì)每一個(gè)疫苗接種后死亡事件都進(jìn)行仔細(xì)的研究，一定要得到一個(gè)明確有科學(xué)依據(jù)的結(jié)果，即使是偶合，也一定要找到偶合的具體因素和無懈可擊的證據(jù)，并且要通過動(dòng)物試驗(yàn)進(jìn)行重復(fù)驗(yàn)證，為今后防止類似偶合事件的發(fā)生提出具體的建議，以防悲劇重演。畢竟，每一位患者的死亡都是為疫苗事件貢獻(xiàn)了生命，必須讓他們死的明白，并且避免以后的犧牲。而且，有些看似偶合的事件，其實(shí)根本就是有聯(lián)系的，只要認(rèn)真研究就可能揭示其真相。例如，某人服用某種藥物后發(fā)生車禍死亡了，從生活常識(shí)看，這應(yīng)該是這種藥物服用后的偶合死亡，應(yīng)該與服用的藥物無關(guān)。但是，如果服用這種藥物的人總是比一般人更容易死于車禍，這很可能就不是偶合死亡了。這樣的藥其實(shí)很多，例如，降壓藥如普萘洛爾（心得安）會(huì)引起乏力、嗜睡、低血壓、心動(dòng)過緩和暈厥癥狀；利血平會(huì)引起乏力、嗜睡、心率減慢和抑郁傾向；硝苯地平引起的頭痛、眩暈、心悸和低血壓反應(yīng)，都會(huì)影響到駕駛安全，而使人易發(fā)生車禍死亡。所以，我們應(yīng)該尊重和珍視每一位疫苗接種后死亡的患者為我們提供的寶貴的研究樣本和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)l，我們必須認(rèn)真研究，弄清真相。而一句簡(jiǎn)單的“偶合反應(yīng)”或者“心因性”反應(yīng)，則是對(duì)死者的冷漠，對(duì)生命蔑視，和對(duì)科學(xué)的傷害。我們應(yīng)該抓住每次機(jī)會(huì)，更深入的認(rèn)識(shí)疫苗相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生的原因和機(jī)制，并提出對(duì)策，這樣才能讓疫苗更安全更有效，讓公眾更有信息。

當(dāng)然，在疫苗接種相關(guān)死亡事件中，往往也有家屬缺乏知識(shí)和責(zé)任感的問題。例如，深圳的這個(gè)死亡事件，且不說是否與乙肝疫苗接種有關(guān)。單單說，那位父親在孩子接種疫苗時(shí)，居然沒有看說明書，看清楚疫苗生產(chǎn)的廠家，就簽署了知情同意書。而我早其接種前，就已經(jīng)呼吁家長(zhǎng)關(guān)注康泰乙肝疫苗的安全問題，并呼吁康泰主動(dòng)暫停疫苗使用，并呼吁家長(zhǎng)暫停給孩子接種康泰的所有乙肝疫苗，可以選擇其他公司生產(chǎn)的乙肝疫苗?？上н@樣的建議被孩子的父親忽視了。

因此，疫苗接種是一種預(yù)防措施，其安全性非常高，基因重組乙肝疫苗的安全性則更高，但也可能因?yàn)槲覀兓蛘咦匀唤绲哪承┮蛩?，而?dǎo)致被接種者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，甚至死亡，但這樣的幾率非常少，通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究手段，我們應(yīng)該有能力也有責(zé)任，對(duì)每一例接種后死亡的患者，找到真相，并且在今后的接種中，進(jìn)一步提高責(zé)任感，避免導(dǎo)致死亡的情形發(fā)生，保證疫苗接種的最大安全性。

公眾應(yīng)該對(duì)疫苗接種有信息，畢竟疫苗接種是人類戰(zhàn)勝傳染病的主要手段，安全性非常高，而通過我國公共衛(wèi)生工作者和醫(yī)護(hù)人員的努力，以及家長(zhǎng)知識(shí)和責(zé)任心的增強(qiáng)，我國的計(jì)劃免疫工作會(huì)越來越有效，越來越安全的。

（作者為北京大學(xué)免疫學(xué)系副教授）