韓芳 張復(fù)臣 馬翠榮

摘要 根據(jù)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)資料、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查資料、預(yù)防接種相關(guān)資料、臨床診斷治療資料和尸檢結(jié)果等資料進(jìn)行分析研究。本病例的最終診斷為接種I+Ⅲ型脊灰減毒活疫苗偶合嬰幼兒猝死綜合征。要加強(qiáng)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)病例與預(yù)防接種偶合癥的監(jiān)測、診斷、處理。應(yīng)做好疫苗管理，嚴(yán)格按照預(yù)防接種規(guī)范要求，嚴(yán)格掌握疫苗接種禁忌證，以最大程度地減少疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)與偶合癥的發(fā)生。關(guān)鍵詞接種：偶合：猝死：調(diào)查：診斷

2016年菏澤市發(fā)生1例接種Ⅰ+Ⅲ型脊灰減毒疫苗偶合猝死的病例。為做好疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)病例與預(yù)防接種偶合癥的監(jiān)測、診斷、處理工作，現(xiàn)對該病例調(diào)查、診斷做一分析研究。

病歷資料

受種者程某，男，2016年10月6日出生。該兒童為第2胎第1產(chǎn)。系剖宮產(chǎn)，體重3500g，外觀無畸形。該兒童2016年10月28日曾在××區(qū)人民醫(yī)院因病住院治療。以“肺炎、先心病、喉軟骨發(fā)育不良”收入院。入院后給予綜合對癥治療。經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)于2016年1 1月10日出院。出院診斷：①新生兒肺炎；②先天性喉軟骨發(fā)育不良；③先天性心臟病；④酸中毒；⑤高乳酸血癥；⑥新生兒臍炎。該兒童無過敏史，無家族病史，無傳染病史。預(yù)防接種史：已接種卡介苗、乙肝疫苗，無接種不良反應(yīng)史。

病例發(fā)病及診治情況：于2016年12月28日下午去××辦事處預(yù)防接種門診接種I+Ⅲ型脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗。服苗3～4 min后，因該兒童哭鬧，于15：40離開預(yù)防接種門診。到家后因發(fā)現(xiàn)異常，即到菏澤市××醫(yī)院就診。菏澤市××醫(yī)院病程記錄為16：45到達(dá)市××醫(yī)院急診時(shí)，面色青紫、無自主呼吸、無心跳、大動(dòng)脈觸不到，瞳孔散大固定。即給予吸氧、氣管插管、簡易呼吸器輔助呼吸、心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)胸外按壓，建立靜脈通道。腎上腺素0.1 mg/4 min1次靜脈推注。經(jīng)搶救45min，仍無心跳及自主呼吸，宣告該兒童死亡。

受種者接種情況：該兒童符合2月齡口服第1劑脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗的免疫程序。預(yù)檢人員詢問目前是否發(fā)熱、是否服用藥物、是否腹瀉、是否有其他疾病史，其家長予以否認(rèn)。預(yù)防接種門診醫(yī)生在對其身體狀況預(yù)檢后，給予口服I+Ⅲ型脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗。叮囑了家長注意事項(xiàng)，因該兒童一直哭鬧，3～4 min后，該兒童由其家長帶離。接種的脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗的生產(chǎn)企業(yè)為北京天壇生物制品股份有限公司，批號為201604051，有效期為20180420?！痢羺^(qū)疾控中心同批次I+Ⅲ型脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗全部下發(fā)到各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及城區(qū)辦事處，其他無預(yù)防接種異常反應(yīng)報(bào)告。接種單位和接種人員具有預(yù)防接種資質(zhì)，接種的I+Ⅲ型脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗質(zhì)量合格，疫苗采購、供應(yīng)及使用過程均符合有關(guān)規(guī)定。

尸體解剖情況：山東省×××醫(yī)院于2017年1月3日10：00進(jìn)行了尸檢。病理解剖診斷：胸腺略增大，淋巴細(xì)胞豐富；雙側(cè)腎上腺明顯萎縮，以髓質(zhì)為重；腸系膜淋巴結(jié)17余枚，呈反應(yīng)性增生；小腸及闌尾黏膜及漿膜層淋巴組織明顯增生伴淋巴濾泡形成；心臟肥大，重69.5g（正常平均重30g左右），體積6×6×4.5Cm，室間隔厚1 cm，鏡檢部分心肌細(xì)胞肥大。符合胸腺淋巴體質(zhì)。喉黏膜明顯充血、水腫，少量慢性炎細(xì)胞浸潤。甲苯胺籃染色顯示肥大細(xì)胞無明顯增多，少數(shù)呈脫顆?，F(xiàn)象。心血免疫球蛋白IgEl< 19 IU/mL，不符合過敏反應(yīng)。雙肺間質(zhì)明顯充血，可見灶性急慢性炎細(xì)胞浸潤；肺泡部分塌陷，部分腔內(nèi)含水腫液及吞噬細(xì)胞，部分呈過度充氣狀態(tài)。肝顯著淤血，肝細(xì)胞呈廣泛小泡性脂肪變性。重度腦水腫。腹腔內(nèi)含粉紅色渾濁、乳糜樣腹水約20 mL。

診斷依據(jù)與結(jié)論：2017年3月30日市預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組開展了調(diào)查診斷。根據(jù)該兒童病史、臨床表現(xiàn)、尸檢報(bào)告，以及國家、省有關(guān)預(yù)防接種異常反應(yīng)處置規(guī)范，調(diào)查診斷專家組經(jīng)綜合分析做出調(diào)查診斷意見，該兒童死亡與其接種的脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗無關(guān)，不屬于預(yù)防接種異常反應(yīng)。歸納依據(jù)如下。①本次使用的脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗屬于一類疫苗，政府統(tǒng)一采購，逐級供應(yīng)，冷鏈保存，疫苗具有合格證明，接種單位和接種人員具有預(yù)防接種資質(zhì)，可排除疫苗質(zhì)量事故及預(yù)防接種事故。②該兒童出生后曾因“a.新生兒肺炎；b.先天性喉軟骨發(fā)育不良；c.先天性心臟?。籨.酸中毒；e.高乳酸血癥；f.新生兒臍炎”住院治療，表明其身體健康方面的基礎(chǔ)較差，特別是患有嚴(yán)重的先天性心臟病和新生兒肺炎。③該兒童尸檢報(bào)告證實(shí)其符合胸腺淋巴體質(zhì)，患有先天性心臟病。④該兒童尸檢報(bào)告證實(shí)其不符合過敏反應(yīng)。⑤該兒童尸檢報(bào)告證實(shí)其有肺部和其他臟器的病理改變。

討論

20世紀(jì)60年代以來，我國已廣泛使用OPV，它的反應(yīng)性與安全性與世界各國報(bào)道一致，是輕微與安全的，接種異常反應(yīng)發(fā)生率比較低，未見接種脊灰減毒活疫苗直接導(dǎo)致死亡的報(bào)道。本病例的最終診斷為接種I+Ⅲ型脊灰減毒活疫苗偶合嬰幼兒猝死綜合征，與接種的I+Ⅲ型脊灰減毒活疫苗無關(guān)。在預(yù)防接種工作中，接種偶合癥很難避免。監(jiān)測資料證實(shí)預(yù)防接種后死亡病例中偶合癥是主要原因。河南省2010-2011年疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)7例死亡病例均為偶合癥[1]。因此應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的監(jiān)測、診斷與處理，是預(yù)防接種面臨的一項(xiàng)緊迫任務(wù)。

對接種疫苗后死亡的病例，一定做好尸檢與病理解剖，以找到死亡的真正原因。本例尸檢結(jié)果排除了過敏反應(yīng)，高度懷疑為某種原因?qū)е轮舷⒍劳觥?/p>

李玲等、劉敬等對國內(nèi)外嬰幼兒猝死綜合征的病因、發(fā)病特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素、致病機(jī)制等進(jìn)行了綜述，美國每年約6 000名嬰兒發(fā)生猝死綜合征，有許多危險(xiǎn)因素與機(jī)制可造成或誘發(fā)嬰兒猝死綜合征[2，3]。本病例的住院紀(jì)錄和尸檢報(bào)告證實(shí)該兒童為胸腺淋巴體質(zhì)，患有先天性心臟病、高乳酸血癥、喉軟骨發(fā)育不良等多種疾病，是造成其猝死的重要原因。有不少文獻(xiàn)報(bào)告胸腺淋巴體質(zhì)是導(dǎo)致猝死的重要原因[4]。先天性心臟病是發(fā)生猝死的常見原因。為做好預(yù)防接種工作，預(yù)防接種單位應(yīng)做好疫苗管理，嚴(yán)格按照預(yù)防接種規(guī)范要求，仔細(xì)地詢問病史和預(yù)檢查身體，有必要時(shí)建議到醫(yī)院進(jìn)行仔細(xì)檢查，嚴(yán)格掌握疫苗接種禁忌證，以最大程度地減少疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)與偶合癥的發(fā)生，以保護(hù)受種者的身心健康，維護(hù)疫苗受種者和接種者的權(quán)益[5，6]。

參考文獻(xiàn)

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