在一個理想的世界里，對一種藥物臨床功效或缺陷的爭論，會隨著這種藥物在廣泛使用中迅速成名而逐漸平息。但在一個依賴于商業(yè)動機刺激藥物開發(fā)的醫(yī)療體系中，處方藥與其它產(chǎn)品無異。

他汀類藥物無疑有助于已患有心臟病的患者，但希望使用他汀類藥物預防心臟病首次發(fā)作的患者迅速增加。在后一種情況中，他汀類藥物的有效性受到質疑

作為全球處方量最大的藥物，他汀類藥物毫無爭議地被視為“重磅炸彈”級藥物，約有2400萬美國人服用他汀類藥物。常見的他汀藥商品名主要包括普拉固、美降脂、立普妥、舒降之和可定，主要用于預防心臟病和卒中發(fā)作。

鼎盛時期年銷量262億

在盈利的全盛期，這些藥物每年為制造商賺取262億美元。近年來，廉價仿制藥開始蠶食先期進入市場的品牌藥物的銷售額，但較低的價格僅對他汀類藥物的使用推波助瀾：根據(jù)追蹤處方藥使用趨勢的IMS Health發(fā)布的信息，2009年，美國患者他汀類藥物處方量多達2.014億。這幾乎是2001年他汀類藥物處方數(shù)的兩倍，當時他汀類藥物剛進入美國市場4年。

然而，最近幾個月，他汀類藥物標榜的療效受到嚴厲的質疑。

他汀類藥物最初被FDA批準用于已患有心臟病、膽固醇水平高的患者用于預防心臟病復發(fā)和卒中發(fā)作。他汀類藥物用于此目的——即所謂的“二級預防”，確實是一類強有力和有效的藥物，通過降低低密度脂蛋白水平降低患者心臟病復發(fā)和卒中風險。

然后，醫(yī)生們開始相信他汀類藥物也能降低低密度脂蛋白水平高、但仍然健康的患者的首次心臟病發(fā)作風險。他汀類藥物的這種用途，被稱為“初級預防”，在過去10年中推動了他汀類藥物市場的增長。

今天，服用他汀類藥物的大多數(shù)人群主要用于心臟病和卒中的初級預防。正是這種用途使他汀類藥物在近來受到指責。

“這是一個虛幻愿望的陰謀，”哈佛大學醫(yī)學院的約翰‘艾布拉姆森博士指出，他合寫了數(shù)篇批評他汀類藥物使用增長的文章，包括發(fā)表于今年6月刊《內(nèi)科學文獻》（Archives of Internal Medicine）上的批評文章。“公眾希望有一種簡單的方法預防心臟病，醫(yī)生希望降低患者發(fā)生心臟病的風險，制藥公司希望盡可能多的人群使用它們的藥物以增加銷售和利潤?！?/p>

多重利益攸關

把希望寄托于他汀類藥物身上的不只限于心臟病患者和醫(yī)生。將他汀類藥物推入市場的制藥公司，也探索過將他汀類藥物用于預防和治療其它疾病的藥物獲取利潤，這些疾病包括阿爾茨海默病、類風濕性關節(jié)炎、前列腺癌、乳腺癌、腎臟病、黃斑變性和糖尿病性神經(jīng)病變等。

如果他汀類藥物可用于這些疾病中的任何一種的防治，可以帶來數(shù)以百萬計的新的付費客戶。對此毋庸置疑，但結果卻是喜憂參半、沒有結論或令人失望。

在一個理想的世界里，對一種藥物臨床功效或缺陷的爭論，會隨著這種藥物在使用中迅速成名而逐漸平息。但在個依賴于商業(yè)動機刺激藥物開發(fā)的醫(yī)療體系中，處方藥與其它產(chǎn)品無異。

FDA對藥品具體使用的安全性和療效進行評估；但FDA的判斷是基于初步數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)大部分由尋求藥品獲得批準的制藥公司提供。一旦FDA批準一種藥品上市，制造這種藥品的制藥公司將積極而迅速地擴大服用其產(chǎn)品的患者范圍。

當醫(yī)學研究和爭論小心翼翼的進展表明某種藥物有夸大優(yōu)點宣傳的嫌疑之時，這種藥物已經(jīng)成為暢銷藥。研究藥品與制藥業(yè)之間關系的人士指出，他汀類藥物似乎落入這一模式的俗套。

他汀類藥物通過降低血液循環(huán)中的脂肪沉淀水平，降低心臟病和卒中的發(fā)生風險。研究顯示，這種藥物可以抑制促發(fā)斑塊從血管壁脫落并引起心臟或大腦血管突然阻塞的炎癥過程。

然而，膽固醇水平降低與心臟病之間的關系并未完全了解，炎癥在心臟病中的準確作用也尚不確定。

他汀類藥物對降低有明顯心血管病跡象患者心臟病發(fā)生率已獲得肯定，但對健康人群的作用尚不清楚。盡管存在不確定性，他汀類藥物用于初級預防已經(jīng)出現(xiàn)陡增。

數(shù)字的背后

這正是發(fā)表在《內(nèi)科學文獻》新一輪爭論中的問題：對健康卻被認為心臟病或卒中風險高的患者，服用他汀類藥物是否具有預防心血管疾病發(fā)展作用？是否安全？成本是否合理？

在這期《內(nèi)科學文獻》上發(fā)表的3項研究中的第一項中，醫(yī)學研究人員發(fā)現(xiàn)，與廣泛認為的相反，他汀類藥物不能降低服用此類藥物預防首次心臟病的人群的死亡率。第2篇文章對2006年進行的一項被命名為JUPITER的研究提出重大疑問，JUPITER研究推動了他汀類藥物使用范圍擴大至C-反應蛋白水平升高的健康人群。第3篇文章指出了JUPITER研究執(zhí)行中可能存在的倫理、臨床和財務矛盾，得出結論認為這項廣受贊譽的臨床試驗“有缺陷”，并且提出了“商業(yè)贊助商角色困擾的問題”。

“從他汀類藥物專利期賺取數(shù)百億美元的（臨床試驗）發(fā)起方，在JUPITER臨床試驗中存在利益攸關，主要研究者可能有數(shù)百萬美元的提成費”，密西根大學醫(yī)學院的李·格林博士在隨這3項研究一同發(fā)表的期刊評論中指出?！昂翢o疑問，發(fā)起方和調查團隊他們有正當理由做出設計決策”，格林補充道?！安贿^，社會心理學研究提供的豐富證據(jù)表明，人類會對自身利益激勵反應強烈，卻堅定地認為從不如此?！?/p>

他汀類藥物仍不乏熱心的崇拜者，包括俄亥俄州克里夫蘭診所的心臟病學家史提芬·尼森。對患有心臟病、有再次發(fā)作可能卻尚未發(fā)作的患者，他表示，他汀類藥物能夠發(fā)揮作用。盡管最近的研究對他汀類藥物是否降低心臟病發(fā)作致死提出質疑，尼森補充道，通過將心臟病延后至將來發(fā)作，很多患者的生活得到了明顯改善。

這場爭論的賭注非常之大，而且愈演愈烈。現(xiàn)在服用他汀類藥物的患者中，多達75%從未有過卒中或心臟病發(fā)作；他們患有糖尿病或低密度膽固醇水平高，普遍認為這使這些患者處于卒中或心臟病發(fā)作的高風險之中。

這些患者主要在2001年之后加入到他汀類藥物的消費者行列之中，當時美國國家心、肺、血液研究所修訂了高膽固醇患者治療指南。2004年，這份指南再次修訂，建議多達3600萬的美國人服用他汀類藥物，一夜之間使得美國他汀類藥物潛在市場翻了3倍。美國國立衛(wèi)生研究院在隨后承認，在涉及起草高膽固醇治療指南的9名專家中，有8位與他汀類藥物制造商存在確實的財務關系——這種聯(lián)系可能容易使這些專家在他汀類藥物最顯眼的光環(huán)中評價這類藥物的益處。

《過量服藥的美國：美國醫(yī)學破碎的承諾》

文的作者艾布拉姆森指出：降低發(fā)生心臟病風險最好的途徑是經(jīng)常運動、不吸煙、適量飲酒和健康的地中海式食物。但是他補充道：“這些信息被那些堅持從銷售增長中獲取利益的制藥公司的商業(yè)利益所淹沒?！?/p>

面對質疑，JUPITER研究的主要研究者之一里德克（Ridker）回應：“我們的數(shù)據(jù)良好、可靠。其結果之所以未見心血管死亡率顯著降低，是因為定義心血管死亡的標準嚴格。如果我們不能保證是心源性死亡就歸為非心源性死亡之列。重要的是，他汀顯著降低了總體死亡率?！?/p>

格林（Green）在述評中指出，降脂治療作為一級預防的臨床益處尚不十分明確。負責任的醫(yī)生應基于證據(jù)給患者最好的建議。Ray等進行的薈萃分析是迄今最清晰全面的、關于降脂藥物一級預防的薈萃分析。它給了我們短期答案，即他汀作為一級預防即使有益，益處也很小。目前尚須好的、無任何特殊動機的研究帶來進一步結果。

他汀類藥物用于心血管一級預防，塵埃尚未落定。

（編者按：本文2010年08月24日發(fā)表于《醫(yī)藥經(jīng)濟報》。但直到今天，“他汀類藥物用于心血管一級預防，塵埃尚未落定”。因此，我們將此文重發(fā)，供讀者參考。）