方喜斌 林 浩 張淇釧 陳紀(jì)平

（汕頭市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 汕頭 515041）

添加益生菌的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)膿毒血癥休克患者TNF-α和IL-6的影響

方喜斌 林 浩 張淇釧 陳紀(jì)平

（汕頭市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 汕頭 515041）

目的 探討添加益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)膿毒血癥休克患者外周血促炎因子腫瘤壞死因子α（TNF-α）及白細(xì)胞介素6（IL-6）影響，對(duì)病情及預(yù)后的影響。方法 對(duì)42例膿毒血癥休克患者，進(jìn)行隨機(jī)分組，分為EEN組（早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組）22例及EENP組（添加益生菌的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組）20例，并設(shè)立健康人26例為正常對(duì)照組。EEN組在積極控制感染及相應(yīng)措施同時(shí)于入住ICU 6～12 h后采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（能全力）開始營(yíng)養(yǎng)支持，而EENP組在此基礎(chǔ)上于前14天添加培菲康，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持前、入院第3、7、15天，分別收集外周血TNF-α、IL-6水平并進(jìn)行病情評(píng)分（采用APEACHⅡ評(píng)分）。結(jié)果 營(yíng)養(yǎng)支持0 d，EEN組和EENP組外周血TNF-α和IL-6含量高于C組，具有顯著性差異（P＜0.01）；EEN組和EENP組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;營(yíng)養(yǎng)支持3 d，兩組患者外周血TNF-α和IL-6差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；營(yíng)養(yǎng)支持7 d及15 d，EENP組TNF-α和IL-6均低于EEN組（P＜0.05），但與C組相比，均未恢復(fù)至正常水平（P＜0.05）。整個(gè)研究期間兩組患者APEACHⅡ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 在膿毒血癥休克患者中進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并添加益生菌有助于降低TNF-α、IL-6水平，有助于減輕膿毒癥狀表現(xiàn)，值得推廣應(yīng)用。

益生菌；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；膿毒血癥；腫瘤壞死因子-α；白細(xì)胞介素6

近年來研究發(fā)現(xiàn)膿毒血癥患者的預(yù)后與其自身的免疫狀態(tài)有關(guān)，機(jī)體在感染的情況下，細(xì)菌、毒素進(jìn)入血循環(huán)，釋放大量的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，誘發(fā)和加重多臟器功能障礙，組織、細(xì)胞的損傷與TNF和IL-6密切相關(guān)。在膿毒血癥患者中，IL-6參與了感染性休克的發(fā)生與發(fā)展，膿毒血癥患者外周血TNF-α、IL-6的急劇升高預(yù)示預(yù)后不良，如能降低外周血TNF-α、IL-6水平，可能可有效改善膿毒血癥的預(yù)后。目前認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不單單僅是提供患者營(yíng)養(yǎng)的一個(gè)有效途徑，而且還是重建黏膜免疫屏障，提高機(jī)體抗病能力的一個(gè)重要手段，而在膿毒血癥休克患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)添加益生菌對(duì)外周血TNF-α、IL-6是否具有調(diào)節(jié)作用尚少見報(bào)道。

1 材料與方法

1.1 一般資料

所有患者均為我院2010年4月至2012年3月經(jīng)臨床確診的膿毒血癥休克患者46例，其中男33例，女13例，其中3例住ICU少于15 d，1例病情惡化，未能納入試驗(yàn)，余42例按計(jì)劃完成。采用前瞻，隨機(jī)，對(duì)照的臨床研究方法將其分為EEN組和EENP組。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（EEN組），共22例，男16例，女6例，平均年齡（59.56±14.11）歲，（早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組+益生菌）EENP組，共20例，男14例，女6例，平均年齡（62.76±10.15）歲；選擇同期26例在本院健康體檢人員為對(duì)照組，男18例，女8例，平均年齡（58.82±10.04）歲。各組間基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

①有病原微生物感染證據(jù)，且具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者：體溫＞38°C或＜36°C；心率＞90次/分；呼吸＞20次/分或CO2分壓＜32 mm Hg；白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L或不成熟中性粒細(xì)胞＞10%；②低血壓，且輸液無效；③系統(tǒng)性的低血流灌注（乳酸中毒，尿少，中樞神經(jīng)癥狀，其他器官癥狀）；排除標(biāo)準(zhǔn)：無法完成試驗(yàn)計(jì)劃。

1.3 方法

①儀器和試劑：-70 ℃低溫冰箱、離心機(jī)、全自動(dòng)酶標(biāo)儀、TNF-α、IL-6 ELISA試劑盒（美國(guó) R&D公司）。②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法：于入住ICU 6～12 h后采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑[能全力，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司]，開始營(yíng)養(yǎng)支持，而EENP組在此基礎(chǔ)上于前14 d添加培菲康（上海信誼藥廠有限公司），每次0.42 g，每日3次。③標(biāo)本收集：分別于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持支持前、第3、7、15天晨抽取空腹靜脈血4 mL，靜置后以3000 r/min離心10 min，吸取上清液，EP管密封后-70 ℃保存，用于測(cè)定TNF-α、IL-6水平。

1.4 觀察指標(biāo)及測(cè)定方法

①采用ELISA方法測(cè)定血清TNF-α、IL-6水平，操作步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。②APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)是由急性生理學(xué)評(píng)分（APS）、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3部分組成，最后得分為三者之和，采用APACHEⅡ評(píng)分表進(jìn)行計(jì)算得出。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 3組血清TNF-α的變化

見表1。

表1 3組血清TNF-α（ng/L，）的變化比較

表1 3組血清TNF-α（ng/L，）的變化比較

注：①、②與③比P＜0.05，①與②比，aP＞0.05，bP＜0.05

組別 例數(shù) EN支持前a 第3天a 第7天b 第14天bEEN組① 22 120.32± 42.56 141.26± 46.53 120.21± 38.85 72.35± 32.53對(duì)照組③ 26 45.58± 16.47 - - -98.72± 35.68 EENP組② 20 124.58± 50.28 139.74± 51.92 92.56± 36.21

2.2 3組血清IL-6的變化

見表2。

表2 3組血清IL-6（pg/L，）的變化比較

表2 3組血清IL-6（pg/L，）的變化比較

注：①、②與③比P＜0.05， ①與②比，aP＞0.05，bP＜0.05

組別 例數(shù) EN支持前a 第3天a 第7天b 第14天bEEN組① 22 240.28± 50.36 280.28± 60.51 238.25± 53.82 50.34± 21.51對(duì)照組③ 26 24.51± 9.42 - - -86.73± 29.38 EENP組② 20 251.51± 53.24 278.64± 58.76 212.56± 48.23

2.3 兩組病例在不同時(shí)期的APACHEⅡ評(píng)分比較

見表3。

表3 兩組病例在不同時(shí)期的APACHEⅡ評(píng)分比較

3 討 論

膿毒血癥休克主要由患者體內(nèi)感染灶引發(fā)，但是在膿毒血癥休克患者的病情進(jìn)展中，細(xì)菌內(nèi)毒素、炎性因子、免疫功能紊亂等因素起關(guān)鍵作用，患者體內(nèi)細(xì)菌內(nèi)毒素刺激巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞及其他炎性細(xì)胞產(chǎn)生大量TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10等多種炎性介質(zhì)，在膿毒血癥發(fā)展過程中起著重要的作用[1]。TNF-α是目前公認(rèn)的引起機(jī)體損傷和死亡的主要早期炎癥遞質(zhì)，對(duì)于判斷疾病的嚴(yán)重程度具有重要作用[2]。TNF-α是炎性反應(yīng)的啟動(dòng)物質(zhì)，炎性因子的爆發(fā)中心，是最早發(fā)揮作用的前炎性因子，其釋放失控可激發(fā)一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)而產(chǎn)生更多的細(xì)胞因子和炎癥遞質(zhì)。IL-6可促進(jìn)中性粒細(xì)胞分化、激活補(bǔ)體及C-反應(yīng)蛋白的表達(dá)，并釋放彈性蛋白酶，誘導(dǎo)多種急性期蛋白的合成和分泌等，對(duì)臟器構(gòu)成第二次打擊，誘發(fā)和加重多臟器功能障礙，并進(jìn)一步刺激已活化的單核和巨噬細(xì)胞，促進(jìn)炎癥進(jìn)展，與膿毒血癥患者的病死率有良好的相關(guān)性[3]。

在重危感染患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的藥理作用大于其營(yíng)養(yǎng)作用。有研究表明，營(yíng)養(yǎng)支持可以改善疾病的療效，不僅是由于糾正患者的營(yíng)養(yǎng)不足，更重要的是可有效避免腸道屏障功能的破壞與腸道細(xì)菌移位，減少細(xì)菌內(nèi)毒素水平，從而改善全身炎性反應(yīng)[4]。

培菲康是一種雙歧三聯(lián)活菌制劑，可通過調(diào)整腸道微生態(tài)、抑制腸內(nèi)腐敗菌產(chǎn)生，中和腸道內(nèi)有毒物質(zhì)、增強(qiáng)腸道和全身免疫功能、提高營(yíng)養(yǎng)素消化吸收率等作用來改善腸道內(nèi)環(huán)境，最終達(dá)到維護(hù)腸道生態(tài)環(huán)境穩(wěn)定，可一定程度減弱全身炎性反應(yīng)。其中雙歧桿菌細(xì)菌壁固有的全肽聚糖還能介導(dǎo)巨噬細(xì)胞吞噬、細(xì)菌毒作用，分泌多種具有重要細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)功能的活化因子，發(fā)揮抗感染、免疫功能，改善全身營(yíng)養(yǎng)不良狀況。本研究中，膿毒血癥休克患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并添加培菲康后，血清中TNF-α、IL-6水平于入ICU 7 d后較未添加組明顯下降，說明培菲康具有降低炎性因子水平的作用，從而降低炎性反應(yīng)，在一定程度上改善炎性反應(yīng)的表現(xiàn)。有研究表明，補(bǔ)充益生菌可減輕炎性反應(yīng)其作用機(jī)制可能與以下因素有關(guān): 嗜酸乳桿菌可使外周血高表達(dá)的調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞增加，導(dǎo)致TNF-α表達(dá)下調(diào)[5]，雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌可刺激樹突狀細(xì)胞，可產(chǎn)生顯著的抗炎反應(yīng)[6]。

APACHEⅡ評(píng)分（急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)）是目前臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)。它經(jīng)對(duì)入ICU的患者的病情評(píng)定和病死率的預(yù)測(cè)可以客觀地制訂和修正醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，本研究中，兩組病例不同時(shí)間段APACHEⅡ評(píng)分之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但EENP組得分較EEN組有下降趨勢(shì)，考慮影響APACHEⅡ評(píng)分可能與其他診療措施有關(guān)，也未排除病例數(shù)不足引起，依然值得進(jìn)一步研究。

在膿毒血癥休克患者中添加生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)能恢復(fù)腸道功能，可降低炎性因子水平，降低全身炎性反應(yīng)程度，一定程度改善炎性反應(yīng)癥狀，值得進(jìn)一步研究探討。

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Influence of Early Enteral Nutrition Supplemented with Probiotics on TNF-а and IL-6 of Patients with Septic Shock

FANG Xi-bin, LIN Hao, ZHANG Qi-chuan, CHEN Ji-ping
(Department of Critical Care Medicine, Shantou Central Hospital, Shantou 515041, China)

Objectives To probe in to influence of early enteral nutrition supplemented with probiotics on TNF-a and IL-6 of patients with septic shock, and the influence on disease changes and prognosis of the patients. Methods A number of 42 patients with septic shock were randomly assigned into two groups, early enteral nutrition group （group EEN, including 22 patients） and early enteral nutrition combined with probiotics group （group EENP, including 20 patients）. And normal group （including 26 patients） was set up. Patients in group EEN got enteral nutrition （Nutrison Fibre） within 6-12 hours after sent to ICU besides the necessary treatments on the septic shock. In addition to the same treatments as the group EEN, patients in group EENP took Bifico within the first 14 days. Peripheral blood was collected before enteral nutrition support （0th day） and at the 3rd, 7th, 15th day for dynamic observation of TNF-a and IL-6, and evaluate the patient's condition by acute physiology and chronic health evaluationⅡ（APEACHⅡ） at the same time. Results On nutritional support 0th day, TNF-a and IL-6 in peripheral blood in both of the group EEN and group EENP were higher than the normal group, and had significant differences（P＜0.01）. There were no significant differences（P＞0.05） on TNF-a and IL-6 in peripheral blood between group EEN and group EENP at the 0th and 3rd day. On the 7th, 15th day , TNF-a and IL-6 in peripheral blood in group EENP were lower than the group EEN, but higher than the normal group, and the differences were all significant （P＜0.05）. The differences of APEACHⅡ scores between group EEN and group EENP were not significant over the study period（P＞0.05）. Conclusion Add probiotic in early enteral nutrition in patients with septic shock can helps reduce TNF-a and IL-6, and reduce the extent of the infection, and improve the prognosis of septic patients and it deserve applying extends.

Probiotics; Early enteral nutrition; Septic shock; TNF-a; IL-6

R631.2

B

1671-8194（2014）19-0008-02