黎頌銘

(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院乳腺外科，廣東 廣州 511400)

新輔助化療對乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)結(jié)果的影響

黎頌銘

(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院乳腺外科，廣東 廣州 511400)

目的 探討新輔助化療對乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB)結(jié)果的影響。方法將局部性晚期乳腺癌患者119例作為研究對象，按照是否進(jìn)行新輔助化療分為觀察組(n=68)與對照組(n=51)，觀察組為新輔助化療后進(jìn)行SLNB，對照組未進(jìn)行新輔助化療行SLNB，比較兩組患者的前哨淋巴結(jié)(SLN)檢出率、準(zhǔn)確度靈敏度、特異性及假陰性率，并分析新輔助化療前SLNB檢出率及假陰性率的相關(guān)影響因素。結(jié)果觀察組中61例檢出SLN，其檢出率為89.7%，對照組中47例檢出SLN，其檢出率為95.2%，觀察組患者檢測的準(zhǔn)確度為89.7%，靈敏度為89.5%，特異性為90.0%，假陰性率為10.5%，對照組患者檢測準(zhǔn)確度為94.1%，靈敏度為95.2%，特異性為93.3%，假陰性率為4.8%，兩兩比較，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；新輔助化療后的SLN檢出率及假陰性率與乳腺癌患者的年齡、左右側(cè)乳腺癌、化療方案及雌激素受體、孕激素受體無關(guān)，腫瘤分期Ⅲa期的檢出率顯著低于Ⅲb期，Ⅲa期的假陰性率顯著低于Ⅲb期。結(jié)論新輔助化療對局部晚期乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)與直接行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)無明顯差異，局部晚期乳腺癌的分期是影響前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)檢出率及假陰性率的影響因素。

新輔助化療；局部晚期乳腺癌；前哨淋巴活檢術(shù)；檢出率

前哨淋巴結(jié)(SLN)的定義為由原發(fā)腫瘤向淋巴池引流的第一個(gè)或數(shù)個(gè)淋巴結(jié)，若SLN不存在轉(zhuǎn)移，理論上原發(fā)性腫瘤引流區(qū)域的其他淋巴結(jié)不會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，但若存在SLN轉(zhuǎn)移，則區(qū)域的淋巴結(jié)均可能受累[1]。目前前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB)已被廣泛的應(yīng)用于乳腺癌患者的檢查，但臨床上對乳腺癌患者進(jìn)行新輔助化療(NAC)后行SLNB檢查是否對檢出率及假陰性率有影響爭議較大[2-3]。為此，本文回顧性分析了我院采用SLNB對局部晚期乳腺癌患者行NAC后的活檢結(jié)果，并與同期未進(jìn)行NAC直接術(shù)前行SLNB的結(jié)果進(jìn)行對比，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院于2010年1月至2013年6月接收的乳腺癌患者119例作為研究對象，均為女性，所有患者均為局部性晚期乳腺癌患者，術(shù)前均經(jīng)由穿刺活檢后證實(shí)為浸潤性乳腺癌，按照是否進(jìn)行新輔助化療分為觀察組(68例)與對照組(51例)。觀察組為接受NAC后進(jìn)行SLNB的患者，年齡30～68歲，平均(54.7±11.8)歲；左側(cè)30例，右側(cè)38例；Ⅲa期19例，Ⅲb期49例。對照組患者年齡27～71歲，平均(55.7±13.1)歲；左側(cè)29例，右側(cè)22例；Ⅲa期16例，Ⅲb期52例。兩組患者年齡、臨床分期及左右側(cè)乳腺癌情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。該項(xiàng)研究已獲得我院倫理學(xué)會批準(zhǔn)。

1.2 化療方法 觀察組患者均經(jīng)患者及家屬充分知情并同意后進(jìn)行新輔助化療，新輔助化療方案為CMF化療方案(環(huán)磷酰胺400 mg/m2+甲氨蝶呤40 mg/m2+氟尿嘧啶400 mg/m2)、CAF化療方案(多柔比星40 mg/m2+環(huán)磷酰胺600 mg/m2+氟尿嘧啶500 mg/m2)及TAC化療方案(多西紫杉醇75 mg/m2+多柔比星60 mg/m2+環(huán)磷酰胺600 mg/m2)。68例患者中采用CMF化療方案19例，CAF化療方案28例，TAC化療方案21例，所有患者均進(jìn)行2～4個(gè)療程化療后，休息兩周，后進(jìn)行SLNB及乳腺癌根治術(shù)及腋窩下淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 SLNB方法 患者麻醉后，將1%美藍(lán)2 ml注射于乳腺外上象限皮下，按摩5～10 min后取乳腺癌改良根治術(shù)的手術(shù)切口，以利于藥物的充分性擴(kuò)散，游離皮瓣，于患者乳腺外上限尋找藍(lán)染淋巴管，采用r-探測儀探針，計(jì)數(shù)高于周圍組織的為高度可疑性淋巴結(jié)，檢出并計(jì)數(shù)，后進(jìn)行福爾馬林固定，繼續(xù)進(jìn)行乳腺癌改良根治手術(shù)，后進(jìn)行清理腋窩淋巴結(jié)并計(jì)數(shù)。將經(jīng)由福爾馬林固定后的SLN送至我院病理房進(jìn)行常規(guī)石蠟包埋切片，染色，光鏡下進(jìn)行檢查，后進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)及腋窩下淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.4 活檢結(jié)果的評估方法 石蠟包埋連續(xù)切片后HE染色進(jìn)行常規(guī)的病理學(xué)檢查，患者的腫瘤細(xì)胞團(tuán)塊直徑大于2 mm者為陽性，SLN或非SLN陽性者記為腋窩淋巴結(jié)陽性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)輸入采用Excel 2003軟件，數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SLN檢出情況比較 68例NAC后的乳腺癌患者中61例顯示腋淋巴結(jié)，7例患者未能顯示淋巴結(jié)，檢出率為89.7%，對照組51例患者中47例患者顯示于腋淋巴結(jié)，4例患者未能檢出淋巴結(jié)，檢出率為95.2%。

2.2 SLNB的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異性及假陰性率情況比較 觀察組SLN病理評價(jià)31例為陰性，其中腋淋巴結(jié)陰性27例，腋淋巴結(jié)陽性4例，SLN病理評價(jià)陽性37例，其中腋淋巴結(jié)陽性34例，腋淋巴結(jié)陰性3例；非NAC組患者中SLN病理評價(jià)陰性29例，其中腋淋巴結(jié)陽性1例，陰性28例，SLN病理評價(jià)陽性22例，其中腋淋巴結(jié)陽性20例，陰性2例。SLN在觀察組腋淋巴結(jié)預(yù)測的準(zhǔn)確度為89.7%，靈敏度為89.5%，特異性為90.0%及假陰性率為10.5%；SLN在對照組患者中準(zhǔn)確度為94.1%，靈敏度為95.2%，特異性為93.3%及假陰性率為4.8%，兩者在準(zhǔn)確、靈敏度、特異性及假陰性率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 SLNB檢查結(jié)果陽性與腋淋巴病理檢查結(jié)果的比較（例）

2.3 SLN檢出率及假陰性率與NAC前患者的一般資料及臨床病理特點(diǎn)的關(guān)系 局部晚期乳腺癌患者的SLN檢出率、真陽性、假陰性率與患者的年齡、左右側(cè)乳腺癌、化療方案及激素受體無關(guān)，與患者的腫瘤分期有關(guān)，Ⅲa期晚期乳腺癌患者的檢出率及真陽性率均顯著高于Ⅲb期乳腺癌患者，見表2。

表2 SLN檢出率及假陰性率與NAC前患者的一般資料及臨床病理特點(diǎn)的關(guān)系

3 討 論

SLNB已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用于乳腺癌患者，其在早期乳腺癌患者的外科治療中的作用已經(jīng)獲得了足夠的認(rèn)可[4-5]，NAC在對乳腺癌的綜合治療中地位已經(jīng)獲得廣泛的認(rèn)可，目前已經(jīng)成為治療局部晚期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)性治療方案。國外學(xué)者Bear[6]的研究發(fā)現(xiàn)通過NAC化療可有效減少或降低早期乳腺癌臨床病灶的體積，降低乳腺癌的臨床分期情況，提升手術(shù)切除的效果。NCCN 2008年版乳腺癌治療指南[7]已經(jīng)將SLNB作為臨床腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌治療的首選方式，可有效提升乳腺癌患者的5年生存率及生活質(zhì)量.但關(guān)于SLNB是在接受NAC后進(jìn)行還是保乳術(shù)或根治術(shù)前進(jìn)行臨床有不同看法，Kang等[8]認(rèn)為在NAC前進(jìn)行SLNB可更加明確乳腺癌淋巴結(jié)分期，進(jìn)而指導(dǎo)術(shù)后的輔助性治療，因而建議在NAC前進(jìn)行SLNB。但NAC可使化療前腋窩淋巴結(jié)分期陽性變成陰性及化療后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或引發(fā)淋巴管阻塞形成纖維化，改變原有淋巴引流途徑而影響SLNB的準(zhǔn)確性，因而乳腺癌患者若先行SLNB后進(jìn)行NAC，無法讓進(jìn)行新輔助化療后腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)為陰性的患者獲益。

臨床上多項(xiàng)研究表明乳腺癌患者NAC后SLNB與直接進(jìn)行SLNB診斷的敏感度、特異性、準(zhǔn)確度及假陰性率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9-10]，Xing等[11]在對NAC后進(jìn)行SLNB相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析后提示，SLNB的平均成功率為91%，敏感性為88%，與乳腺癌SLNB結(jié)果相近。趙玲等[12]在對乳腺癌患者進(jìn)行NAC后行SLNB與直接進(jìn)行SLNB，前哨淋巴結(jié)檢出率及診斷的敏感性、特異性及假陰性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但該文獻(xiàn)未能探討影響SLNB檢出率及檢查結(jié)果的相關(guān)因素。

本文結(jié)果顯示，局部晚期乳腺癌患者NAC后進(jìn)行SLNB的準(zhǔn)確度為89.7%，靈敏度為89.5%，特異性為90.0%，假陰性率為8.1%，表明NAC后行SLNB可有效應(yīng)用于局部晚期乳腺癌患者的SLN檢查。提示影響局部晚期乳腺癌患者的SLNB檢查后的檢出率及真陽性率與腫瘤分期有關(guān)，ⅢA期的檢出率及真陽性率顯著高于ⅢB期。其原因可能為：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況嚴(yán)重的乳腺癌患者更容易致腫瘤細(xì)胞阻塞的纖維化或經(jīng)NAC方案后的淋巴管纖維化，可導(dǎo)致進(jìn)行SLNB的染料美藍(lán)無法到達(dá)SLN內(nèi)聚集，導(dǎo)致檢出率偏低及假陰性率偏高。因而對于同側(cè)淋巴結(jié)腫大、相互融合或存在與其他組織粘連的多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)盡可能的避免使用SLNB，以避免出現(xiàn)較大的漏診及假陰性率。

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R737.9

A

1003—6350（2014）10—1495—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0575

2013-12-05)

黎頌銘。E-mail：lixiyan88888@126.com