張 揚，張 帆，鐘 華

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032）

急性外展神經(jīng)麻痹是眼科和神經(jīng)科常見急癥，常單眼發(fā)病，因眼球外轉受限，臨床上以突然出現(xiàn)的雙眼復視為主要癥狀。入院常規(guī)影像學檢查在排除顱內(nèi)腫瘤、感染、腦血管意外等常見病后通常不能明確其原因，多數(shù)學者認為是非特異性炎癥所致。故臨床上常規(guī)使用激素治療，其療效已得到廣泛認可，但由于激素有明顯升高血糖的作用，對糖尿病患者禁用。近年來，臨床使用較多的生物制劑鼠神經(jīng)生長因子（mNGF）合并其他傳統(tǒng)藥物治療神經(jīng)系統(tǒng)病變，療效顯著[1]，但單獨治療急性外展神經(jīng)麻痹國內(nèi)外鮮有報道。我院眼科對急性外展神經(jīng)麻痹合并糖尿病的患者，在不能使用激素的前提下，單獨注射mNGF的療效進行了觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院眼科2009年1月至2013年6月診治的急性外展神經(jīng)麻痹合并糖尿病患者61例（68眼），其中男24例，女37例；年齡 35～82 歲，平均（62.43±8.21）歲；患者急性發(fā)病在 2 周以內(nèi)，癥狀為水平復視，合并代償頭位，不伴視力下降，但有頭暈、眼花、畏光，惡心、嘔吐等現(xiàn)象；所有患者均無顱腦外傷手術史，經(jīng)頭顱CT檢查排除顱內(nèi)占位性病變，血管畸形、出血等病變，之前均在內(nèi)分泌科確診為糖尿病，部分發(fā)病前有血糖驟然升高表現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

所有患者均以控制血糖在正常范圍內(nèi)為基礎治療，不以治療分組為目的影響患者正常治療，根據(jù)不同的經(jīng)治醫(yī)師對該病醫(yī)囑的不同分為觀察組（20眼，不用藥，以觀察為主）、常規(guī)組（23眼，給予靜脈滴注中藥類血管擴張劑如丹參、血塞通注射液和肌肉注射B族維生素針）、mNGF組（25眼，肌肉注射由廈門北大之路生物工程有限公司生產(chǎn)的鼠神經(jīng)生長因子18 μg/d，連續(xù)注射28 d）。

1.2.2 檢查方法及療效判定標準

患者癥狀：為水平復視，可以結合紅玻璃片檢查法。分別檢查近距離33 cm和遠距離5 m處3個不同眼位的復像分離情況。治療前第一眼位，第二、三眼位的顳側均有復視，第二眼位垂直方向大部分患者有復視，第二、三眼位鼻側均無復視。距離越遠，復像越分離。

角膜映光法：根據(jù)第一眼位的角膜映光點確定斜視度，因本病例中第二斜視角＞第一斜視角，故均采用以健眼為注視眼的第一斜視角進行測量。

眼球運動：檢查雙眼9個診斷眼位的注視情況，發(fā)現(xiàn)所有患側外直肌外轉受限，其余眼外肌遠動無受限。測量患側外直肌外轉不到位的距離，即囑患者遮住健眼，患眼盡力向顳側注視，測量角膜緣3點與外眥點的距離（正常眼球外轉角膜緣3點應與外眥點相切）。

同視機檢查：運用同視機Ⅰ級畫片，健眼為注視眼，檢查第一眼位和第二眼位水平方向上各轉15°的自覺斜視角。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，采用配對 t檢驗和方差分析進行比較，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 復視變化

治療 1個月后觀察組有 3眼（15.00%）、常規(guī)組有 5眼（21.74% ）自覺復視減輕，mNGF 組有 18 眼（72.00% ）自覺復視減輕，其中在9個診斷眼位復視好轉所占比例見表1?？梢姡诩毙云谥委熤袃H控制血糖和常規(guī)使用血管擴張劑、B族維生素對復視的治療效果不佳，而mNGF的治療對復視的緩解有積極作用。但其作用有限，在第一眼位上恢復較好，在外直肌的功能眼位（顳側）恢復較差。

表1 mNGF組治療后復視好轉眼在9個診斷眼位中所占比例

2.2 眼球運動及斜視度變化

治療1個月后觀察組及常規(guī)組患側外直肌外轉情況無好轉，角膜映光度和同視機Ⅰ級水平方向上各轉15°的自覺斜視角與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（p＞0.05）；而mNGF組患側外直肌外轉程度、角膜映光度、同視機自覺斜視角檢查均較治療前明顯好轉（p＜0.05），見表2?？梢姡谥委熤袃H控制血糖不能夠促進外直肌功能的恢復，常規(guī)使用血管擴張劑、B族維生素有一定療效，但效果不理想，而mNGF對急性外展神經(jīng)麻痹的治療有積極作用。

表2 急性外展神經(jīng)麻痹治療前后各指標比較(±s)

表2 急性外展神經(jīng)麻痹治療前后各指標比較(±s)

指標 觀察組(n＝20) 常規(guī)組(n＝23) mNGF組(n＝25)P值角膜映光外轉不到位(mm)第一眼位鼻側 15°顳側 15°治療前16.33°± 6.62°2.29 ± 0.99 13.37°± 8.67°10.22°± 7.76°26.63°± 10.16°治療后16.25°± 6.58°2.13 ± 1.10 13.05°± 8.53°10.11°± 7.78°26.37°± 10.02°P值0.122 0.083 0.344 0.245 0.096治療前15.60°± 5.52°2.23 ± 0.97 13.45°± 7.03°11.01°± 6.68°28.27°± 7.23°治療后15.48°± 5.38°2.05 ± 1.05 12.91°± 7.01°10.55°± 6.49°28.23°± 6.96°P值0.058 0.042 0.104 0.078 0.771治療前15.40°± 7.01°1.96 ± 0.98 11.87°± 7.26°8.83°± 7.75°26.25°± 8.07°治療后12.34°± 6.71°1.38 ± 0.73 8.13°± 6.48°8.68°± 7.55°21.79°± 8.35°000 0.125 0

2.3 組間相關性

治療前各組之間各項指標比較，無統(tǒng)計學差異，表明3組之間具有可比性；而治療后mNGF組較其他兩組有統(tǒng)計學差異（p＜0.05），說明mNGF組的治療效果優(yōu)于其他兩組，而其他兩組之間無統(tǒng)計學差異，說明血管擴張類藥和B族維生素在本研究中單獨治療急性外展神經(jīng)麻痹的作用不大。

3 討論

3.1 發(fā)病原因及治療現(xiàn)狀

外展神經(jīng)是第Ⅵ對顱神經(jīng)，從腦干發(fā)出后，沿基底動脈外側，貫穿顳骨巖部，經(jīng)過硬腦膜、海綿竇、眶上裂，進入眼眶支配外直肌。因外展神經(jīng)出腦干后在腦底部走行距離最長，因此受損傷機會也最多。容易受到顱內(nèi)高壓，腫瘤壓迫，感染，腦血管病變和外傷等侵襲[2]。單獨發(fā)生的急性外展神經(jīng)麻痹在排除了鼻咽癌、糖尿病、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺、蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)高壓，中毒、外傷后，常規(guī)的影像學檢查CT常顯示陰性，MRI檢查僅發(fā)現(xiàn)部分患者顱內(nèi)有多發(fā)性硬化的表現(xiàn)[3]。故臨床上認為，大多數(shù)急性眼外肌麻痹目前具體病因不清，可能是顱內(nèi)的非特異性炎癥所致。恢復期（發(fā)病6個月后）的麻痹性內(nèi)斜視手術是唯一有效的方法，但急性期特別是發(fā)病1個月內(nèi)神經(jīng)功能不穩(wěn)定，外展神經(jīng)麻痹還處于一個可逆階段，所支配的外直肌未萎縮，拮抗肌內(nèi)直肌也未發(fā)生痙攣，故采用藥物對癥治療為主。傳統(tǒng)的對癥治療有糖皮質激素、B族維生素、血管擴張劑、胞膦膽堿、細胞色素C、三磷酸腺苷等方案，國外有學者利用肉毒素治療急性外展神經(jīng)麻痹[4]。但臨床上廣泛使用的仍然是激素，它能減輕炎性反應和神經(jīng)局部水腫，促進神經(jīng)功能的恢復。近年來，眾多學者發(fā)現(xiàn)神經(jīng)生長因子（NGF）對神經(jīng)系統(tǒng)損傷的修復有積極的療效，但臨床上所報道的NGF治療大多是配合激素使用[1，5]，而單獨應用于急性神經(jīng)麻痹的治療還少有報道。

3.2 糖尿病與外展神經(jīng)麻痹的相關性

糖尿病所致神經(jīng)系統(tǒng)病變與胰島素分泌相對不足和糖代謝紊亂有關，但真正病因和發(fā)病機制尚未完全闡明。由于血糖升高導致能量代謝紊亂，致使神經(jīng)細胞、細胞軸突、神經(jīng)鞘膜代謝失衡。12對顱神經(jīng)中除第Ⅰ對和Ⅸ對外，其余均可受累，外展神經(jīng)由于在顱內(nèi)較長的行程，也是最容易受糖尿病累及的對象。多數(shù)學者認為，糖尿病所致眼外肌麻痹與多發(fā)性神經(jīng)炎有關。多發(fā)性神經(jīng)病變與代謝障礙如糖尿病，無菌性炎癥、血管炎，或B族維生素缺乏有關[6]。治療理論上首要是激素沖擊療法，但激素使用會造成血糖升高，是糖尿病患者的禁忌證。本研究結果顯示，糖尿病所致急性眼外肌麻痹采用mNGF是有效的。

3.3 mNGF 的作用

NGF是神經(jīng)營養(yǎng)因子中最早被發(fā)現(xiàn)的，是具有神經(jīng)元營養(yǎng)和促突起生長雙重生物學功能的一種神經(jīng)細胞生長調節(jié)因子?？纱龠M中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和分化，維持神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能，加快損傷后的修復。外源性NGF可以保護感覺神經(jīng)元、效應神經(jīng)元、中樞膽堿能神經(jīng)元，減少它們的受損害程度，促進神經(jīng)纖維的生長和神經(jīng)功能的恢復[7]。mNGF主要為從小鼠頜下腺中提取的一種外源性生物活性蛋白，與人類NGF有90%同源性。它對中樞及周圍神經(jīng)元的發(fā)育、分化、生長和再生均具有促進作用。大量臨床研究證明，mNGF可用于中樞及外周神經(jīng)損傷修復，神經(jīng)系統(tǒng)的缺血、缺氧、功能障礙，糖尿病性神經(jīng)病變，神經(jīng)營養(yǎng)不良等治療，特別在周圍神經(jīng)損傷的治療中有很好的療效[8]。在以往的研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病早期交感神經(jīng)元和感覺神經(jīng)元受累，內(nèi)源性NGF需要參與這些神經(jīng)元的生長及功能的維持，從而導致了內(nèi)源性NGF減少。這時需要補充外源性NGF作為神經(jīng)的支持治療[9]。這也為急性外展神經(jīng)麻痹合并糖尿病時注射mNGF的有效性提供了理論依據(jù)。本研究中所采用的mNGF單獨治療急性外展神經(jīng)麻痹取得了積極的療效，故該藥在各種病因所致的神經(jīng)麻痹和糖尿病的神經(jīng)合并癥中值得推廣。

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