劉洪端+于風旭+李新+楊帆+鄧明彬

【摘要】目的 比較右胸前外側(cè)微小切口與正中切口行二尖瓣置換術(shù)的臨床療效。方法 回顧性分析2011年1月至2013年8月行右胸前外側(cè)微小切口二尖瓣置換術(shù)88例（微創(chuàng)組）與同期行胸骨正中切口二尖瓣置換術(shù)102例（傳統(tǒng)組）患者的臨床資料，并比較。結(jié)果 傳統(tǒng)組死亡2例，微創(chuàng)組無死亡病例，兩組患者術(shù)前資料（年齡、性別、體重、心胸比、體表面積、左室射血分數(shù)）的差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）；兩組總手術(shù)時間、術(shù)后ICU停留時間的差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）；微創(chuàng)組體外循環(huán)時間及阻斷時間要長于傳統(tǒng)組（P <0.05）；微創(chuàng)組術(shù)后呼吸機輔助通氣時間、術(shù)后一周切口長度均短于傳統(tǒng)組（P <0.05），微創(chuàng)組術(shù)后心包、胸腔引流量要少于傳統(tǒng)組（P <0.05）。結(jié)論 經(jīng)右胸微小切口行二尖瓣置換術(shù)安全可行，具有美容效果，療效肯定。

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)手術(shù)；右胸前外側(cè)小切口；二尖瓣置換術(shù)；體外循環(huán)

The clinical analysis of mitral valve replacement via right anterolateral minithoracotomy

Liu Hong-duan，Yu Feng-xu， Li Xin， Yang Fan，Deng Ming-bin （Department of Cardiothoracic Surgery， The Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou 646000）

Corresponding author： Li Xin. E-mail： hongduan@live.com.

【Abstract】 Objective： To compare the clinic effect and safety of right anterolateral minithoracotomy and median sternotomy in the mitral valve replacement. Methods The clinical data from 88 patients underwent minimally invasive mitral valvue replacement via right anterolateral minithoracotomy（minimally invasive group） and 102 patients underwent median sternotomy （traditional group） from January 2011 and August 2013 in our institution were retrospectively analyzed. Results There were two deaths in traditional group， but no deaths in minimally invasive group. There were no statistical differences in the preoperative date and the time of total operation and intensive care unit stay in both groups （P >0.05）. The time of cardiopulmonary bypass and aortic cross clamp in minimally invasive group were significantly longer than those in traditional group （P <0.05）. However， the postoperative mechanical ventilation time， the chest tube drainage and the postoperative length of the thoracic incision were singnificant shorter in minimally invasive group than those in traditional group （P <0.05）. Conclusion Minimally invasive mitral valve replacement via right anterolateral minithoracotomy can be performed successfully and be achieving excellent cosmetic and clinical results.

【Keywords】 Minimally invasive surgery；Right minithoracotomy； Mitral valve replacement； Cardiopulmonary bypass

【中圖分類號】R93 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2014）2-0017-02

胸骨正中切口行二尖瓣置換術(shù)（Mitrial Valve Replacement，MVR ）是治療二尖瓣病變較為經(jīng)典和標準手術(shù)方式，而近年來隨著醫(yī)療器械的更新和手術(shù)技術(shù)的進步，心臟瓣膜手術(shù)逐步向微創(chuàng)化發(fā)展。自2011年1月至2013年8月，我院經(jīng)右胸前外側(cè)微小切口行二尖瓣置換術(shù)88例，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料及分組

回顧性分析我院自2011年1月至2013年8月收治的190例心臟瓣膜病患者，所有患者術(shù)前經(jīng)病史、體格檢查，超聲心動圖、胸部正側(cè)位片及心電圖明確診斷，年齡大于55歲行冠脈造影檢查；術(shù)前診斷均為心臟瓣膜?。憾獍戟M窄和（或）關(guān)閉不全，或合并三尖瓣返流的患者。排除標準：術(shù)前診斷合并有主動脈瓣中-重度返流或狹窄、既往右胸手術(shù)史及肺結(jié)核病史（微創(chuàng)組）。根據(jù)手術(shù)方式不同分為：微創(chuàng)組（n=88），經(jīng)右胸行微小切口二尖瓣置換術(shù)；傳統(tǒng)組（n=102），經(jīng)胸骨正中切口行二尖瓣置換術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

微創(chuàng)組手術(shù)均采用雙腔氣管插管，靜脈及吸入復合全身麻醉，取仰臥位，右胸墊高30°，取右側(cè)腹股溝縱行切口約3cm，分離股動、靜脈，并插管建立體外循環(huán)，單純二尖瓣置換術(shù)采用股靜脈雙極引流管引流，若合并有三尖瓣關(guān)閉不全則加上腔靜脈插管。取右胸前外側(cè)第4肋間切口進胸，女性為右側(cè)乳房下緣弧形切口，切口長約4-6cm，進胸后單肺通氣，沿膈神經(jīng)上緣約2cm切開心包，上至主動脈反折，下至下腔靜脈前，呈倒“T”形切開，前方心包懸吊至胸壁，后方心包縫牽引線向后外側(cè)經(jīng)阻斷鉗孔固定，調(diào)整雙極引流管位置，上、下腔靜脈套阻斷帶，絲線結(jié)扎少許右心耳并向下牽引以暴露升主動脈，2針2-0尼龍線呈“口”型縫升主動脈灌注荷包并插入灌注針，經(jīng)右上肺靜脈建立左心引流，經(jīng)切口同一肋間后側(cè)放置阻斷鉗及左心引流管^[5]，阻斷升主動脈及灌注心臟停跳液，阻斷上、下腔靜脈，心表敷冰水，切開右房、房間隔，右房、房間隔分別縫合牽引線牽引并旋轉(zhuǎn)手術(shù)床，若有左房血栓，行血栓清除，并用4-0prolene線帶墊片縫閉左心耳，暴露二尖瓣，切除病變二尖瓣，置換機械二尖瓣，3-0 prolene線關(guān)閉房間隔并左心排氣，合并有三尖瓣返流者，行Kay法或加緣對緣成形，試水三尖瓣無返流后，關(guān)閉右房切口，并于開放升主動脈前于灌注荷包外圍4-0 prolene線帶墊片縫合，排氣后開放升主動脈，依次收緊灌注荷線并打結(jié)，復溫滿意后，逐步停機，拔出體外循環(huán)管道后徹底止血，魚精蛋白中和肝素，縫合部分心包，于阻斷鉗孔置心包負壓引流管，經(jīng)右胸第6或7肋間置入右側(cè)胸腔引流管。關(guān)胸并縫合右側(cè)腹股溝處切口；更換氣管插管為單腔氣管插管。

傳統(tǒng)組手術(shù)經(jīng)胸骨正中切口，升主動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)行二尖瓣置換術(shù)及三尖瓣成形術(shù)、左房血栓清除術(shù)。

兩組患者術(shù)后均采用門診復查方式隨訪，復查心臟彩超。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用 ±S表示，計量資料組間比較采用t檢驗，p <0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

微創(chuàng)組無死亡病例，傳統(tǒng)組死亡2例。兩組患者年齡、性別、體表面積、心胸比、左室射血分數(shù)、合并癥等無顯著差異，組間具有可比性，見表1。

3 討論

傳統(tǒng)胸骨正中切口行二尖瓣置換術(shù)、三尖瓣成形術(shù)療效較為肯定，但其具有創(chuàng)傷大、破壞胸廓完整性、切口不美觀等缺點；而近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步，心臟瓣膜手術(shù)逐漸向以減少手術(shù)創(chuàng)傷、減輕疼痛、達到美容效果為目的微創(chuàng)方向發(fā)展，目前，在國、內(nèi)外多家醫(yī)療機構(gòu)已成功開展微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)并取得了滿意的臨床效果[1，2]。

手術(shù)切口和主動脈阻斷方式的選擇是微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)中的兩個關(guān)鍵。微創(chuàng)手術(shù)切口方式多樣，如腋下小切口、胸骨中下段切口、右胸骨旁切口、右胸前外側(cè)切口等，本研究中以右胸前外側(cè)第4肋間為手術(shù)入路，切口長度約4-6cm，達到微創(chuàng)手術(shù)分級Ⅱ級標準既微小切口標準^[2]，具有一定的美容效果；而小切口所致的窄視野，可通過戴頭燈直視下操作予以彌補。目前，主動脈阻斷方式有孔穴技術(shù)（Port-Acess）和Chitwood經(jīng)胸阻斷鉗進行，研究認為后者要優(yōu)于前者，圍手術(shù)期并發(fā)癥更少^[3]，本研究中微創(chuàng)組采用Chitwood經(jīng)胸阻斷鉗順利阻斷主動脈。

而對于單純二尖瓣病變的手術(shù)，多采用經(jīng)房間溝入左房徑路，并經(jīng)胸壁放置左房牽開器以達到對二尖瓣顯露[2，4]，而本研究中微創(chuàng)組采用經(jīng)右房、房間隔入左房，房間隔上縫合絲線的方法顯露二尖瓣，不僅避免了因牽開器損傷胸廓內(nèi)動脈導致大出血的發(fā)生，還可同期處理三尖瓣病變，更有研究認為對于經(jīng)胸骨正中切口的心臟手術(shù)后的再次單純的三尖瓣手術(shù)，右胸前外側(cè)小切口是很好的選擇，并且安全可行^[5]。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并左房血栓的處理，本研究微創(chuàng)組中采用右房-房間隔徑路順利清除血栓，并經(jīng)左房腔內(nèi)縫閉左心耳以減少血栓再發(fā)。

與傳統(tǒng)胸骨正中切口二尖瓣手術(shù)相比，經(jīng)右胸前外側(cè)切口微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)關(guān)胸時間、術(shù)后呼吸機輔助通氣時間明顯縮短，術(shù)后引流量明顯減少，本組結(jié)果與文獻報道相一致[2，4，6]，而微創(chuàng)手術(shù)主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間均要長于傳統(tǒng)胸骨正中切口手術(shù)，這可能與術(shù)者對微創(chuàng)手術(shù)的熟練程度有關(guān)，隨著病例數(shù)增加，這一差距會逐漸減少；微創(chuàng)和傳統(tǒng)手術(shù)在總手術(shù)時間上無差異，這可能與微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)的開胸、關(guān)胸時間短于胸骨正中切口手術(shù)有關(guān)。而對于術(shù)后ICU停留時間上無差異，我們認為這與手術(shù)時間安排、術(shù)后血流動力學紊亂及心律失常等有關(guān)。微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后引流量少，術(shù)中、術(shù)后輸血量均要少于胸骨正中切口手術(shù)[6，7]，這有助于減少輸血相關(guān)并發(fā)癥。

針對術(shù)后并發(fā)癥，微創(chuàng)手術(shù)有獨有的并發(fā)癥，如：膈神經(jīng)損傷、腹股溝切口感染、右側(cè)股動、靜脈損傷、右下肢動脈血栓、右胸前外側(cè)切口延遲愈合等^[8]，本研究中，微創(chuàng)組中出現(xiàn)右下肢動脈血栓，經(jīng)過取栓痊愈。微創(chuàng)手術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭，這可能與體外循環(huán)和術(shù)前腎功能改變有一定的關(guān)系。

對于經(jīng)右胸前外側(cè)微創(chuàng)小切口二尖瓣手術(shù)的禁忌癥，至今沒有統(tǒng)一的標準，相關(guān)文獻報道認為以下情況不宜選擇微創(chuàng)手術(shù)，如：（1）右側(cè)胸腔廣泛粘連，（2）右胸放療術(shù)后，（3）嚴重的肺功能不全，（4）嚴重的肺動脈高壓，（5）合并主動脈瓣疾病，（6）合并動脈粥樣硬化或大動脈炎[2，6]。而隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，右胸前外側(cè)微創(chuàng)小切口二尖瓣手術(shù)禁忌癥將逐步減少。

總之，經(jīng)右胸前外側(cè)微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)安全可行，具有一定的美容效果，并可同期行三尖瓣成形術(shù)甚至左房血栓清除術(shù)。但本研究仍存在不足，研究中采用回顧性分析，隨訪時間尚短，因此其遠期效果有待于長期隨訪。

參考文獻

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