程海濤 李筱琦

摘要：中國醫(yī)療制度市場化以來，雖然取得了一定成就，但其依然存在很多缺陷。其主要體現(xiàn)在病人支付醫(yī)療費(fèi)用的壓力越來越大。產(chǎn)生這種壓力的原因主要在于“醫(yī)藥未分家”，即醫(yī)生和藥廠已經(jīng)形成具有利益一致性的特殊關(guān)系。本文在理論上提出了一種切斷這種關(guān)系的途徑，對(duì)中國醫(yī)療改革具有一定的指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：醫(yī)藥未分家；利益對(duì)抗；工資機(jī)制；醫(yī)療改革

一、問題的提出

中國醫(yī)療制度市場化以來出現(xiàn)了“病人越來越看不起病，病人越來越不敢看病”的現(xiàn)狀。之所以會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象是因?yàn)樗帍S和醫(yī)生已經(jīng)形成了一種緊密的聯(lián)系，正是人們所說的“醫(yī)藥未分家”。

其具體機(jī)制為：藥廠給予醫(yī)生一定比例的藥品銷售額提成，而這使醫(yī)生產(chǎn)生“多開藥，開貴藥”的動(dòng)機(jī)，我們稱這種動(dòng)機(jī)為“提成動(dòng)機(jī)”。

二、問題的原因

出現(xiàn)這種現(xiàn)象主要有兩方面原因：

第一、病人雖然多，但力量較分散，無法形成團(tuán)結(jié)一致的利益集團(tuán)，進(jìn)而無法與醫(yī)生和藥廠對(duì)抗。因此我們必須找到一個(gè)利益集團(tuán)，使其代表全體病人利益并與醫(yī)生和藥廠對(duì)抗。第二、“提成動(dòng)機(jī)”是導(dǎo)致這種問題的關(guān)鍵因素。因此必須找到一種切斷醫(yī)生和藥廠關(guān)系的途徑。

三、問題的解決-模型分析

既然問題的關(guān)鍵因素在于“提成動(dòng)機(jī)”，那么我們應(yīng)該從醫(yī)生的收入角度出發(fā)，對(duì)工資制度進(jìn)行改革，最終使“提成動(dòng)機(jī)”消失。

1.前提假定

（1）W為改革前醫(yī)生工資，W為改革后醫(yī)生工資；（2）A為醫(yī)生所開藥品價(jià)格總和；（3）i%為藥廠給醫(yī)生的利潤提成比例；（4）e%為由某個(gè)新設(shè)機(jī)構(gòu)確定并且可以隨時(shí)調(diào)整的比例數(shù)；（5）全民參加保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的一定比例。其主要目的是讓保險(xiǎn)公司代表所有病人的利益，并使其與醫(yī)生和藥廠進(jìn)行對(duì)抗。（6）引入新設(shè)機(jī)構(gòu)X，其任務(wù)是確定B和e的值。該機(jī)構(gòu)設(shè)董事會(huì)由兩部分組成，一部分是選舉產(chǎn)生的醫(yī)生代表，其代表醫(yī)生的利益，另一部分是選舉產(chǎn)生的保險(xiǎn)公司代表，其代表保險(xiǎn)公司的利益。

2.具體機(jī)制設(shè)計(jì)

（1）工資設(shè)計(jì)：醫(yī)生的工資W=W-A×e%+B。W減去A×e%是為了使醫(yī)生的收入與所開藥價(jià)格總和形成負(fù)向關(guān)系，進(jìn)而使“提成動(dòng)機(jī)”消失。W加B是為了緩解醫(yī)生的不滿情緒從而降低改革阻力。

如果考慮到醫(yī)生利潤提成，那么醫(yī)生的總收入：π=W+A×i%+B-A×e%=W+B+A（i%-e%）。

（2）i的獲?。和ㄟ^關(guān)系可以從醫(yī)生獲得。

（3）e的確定：e由X機(jī)構(gòu)董事會(huì)確定。

①靜態(tài)分析：當(dāng)i>e時(shí)，A（i%-e%）>0，醫(yī)生產(chǎn)生“提成動(dòng)機(jī)”，這使保險(xiǎn)公司的支出加大，顯然保險(xiǎn)公司不會(huì)接受這種情況。

當(dāng)i

因此，由于兩種力量的矛盾，只要i≠e，二者就會(huì)召開董事會(huì)。為了使矛盾消除，董事會(huì)的最終決定是i=e.從而醫(yī)生的總收入變?yōu)棣?W+B。

從這種工資制度可以清楚地看到醫(yī)生的收入已經(jīng)和所開藥品價(jià)格總和A沒有任何關(guān)系了，即醫(yī)生將喪失“提成動(dòng)機(jī)”。

②動(dòng)態(tài)分析：當(dāng)藥廠發(fā)現(xiàn)醫(yī)生和藥廠的利益已經(jīng)不再具有一致性的時(shí)候，它將提高i，進(jìn)而再次創(chuàng)造利益一致性的機(jī)會(huì)。此時(shí)又將出現(xiàn)i>e的情況，而這是保險(xiǎn)公司所不能接受的。保險(xiǎn)公司會(huì)立即提出召開董事會(huì)的要求，再次確定一個(gè)使i=e的e，結(jié)果醫(yī)生再次喪失“提成動(dòng)機(jī)”。

以此類推，i會(huì)帶動(dòng)e同時(shí)上升。但i越高，藥廠獲得的利潤就會(huì)越少，因此，i肯定是存在上限的，最終i=e=藥廠可以接受的i的最高值。

當(dāng)藥廠發(fā)現(xiàn)它已經(jīng)不能再提高i以及無法再次創(chuàng)造和醫(yī)生利益一致性的時(shí)候，它將立即將i降為0。然而這是醫(yī)生不能接受的，醫(yī)生代表會(huì)立即提出召開董事會(huì)的要求并重新確定e的值，最終使i=e=0。

i=e=0就是長期均衡，“提成動(dòng)機(jī)”也隨之消失。

然而，根據(jù)博弈論，在這項(xiàng)改革實(shí)施后，藥廠的最優(yōu)選擇是立即把i降為0，因此，不會(huì)存在上述不斷調(diào)整i和e值的動(dòng)態(tài)過程。

（4）B的承擔(dān)：這項(xiàng)改革顯然提高了醫(yī)生的工資收入，實(shí)際收入是上升還是下降要比較B和A×i%的大小而確定。那么由誰來支付醫(yī)生工資增加的B？答案是受益的群體有義務(wù)承擔(dān)B。

首先，B的一定比例必須由保險(xiǎn)公司支付，因?yàn)檫@種機(jī)制使病人醫(yī)療費(fèi)用減少，從而使保險(xiǎn)公司受益。那么它應(yīng)該承擔(dān)多少呢？這并不重要，要視情況而定。更重要的是保險(xiǎn)公司支付一定比例的B將與醫(yī)生代表產(chǎn)生利益沖突，有利于B的公平確定。

其次，B的一定比例應(yīng)該由政府支付，而政府的收入又來自于稅收，所以實(shí)質(zhì)上相當(dāng)于是由人民承擔(dān)的。人民在改革中獲益，其有義務(wù)承擔(dān)。并且某個(gè)地區(qū)所有人民承擔(dān)醫(yī)生增加的工資B的一定比例壓力并不大。

（5）B的確定：B由X機(jī)構(gòu)董事會(huì)確定。醫(yī)生代表希望B高一些，而保險(xiǎn)公司代表希望B小一些，所以最終確定結(jié)果應(yīng)該在一個(gè)比較折中的位置，這相對(duì)來說也是比較公平的。

3.缺陷及改進(jìn)

（1）以上改革雖然使醫(yī)生喪失了“提成動(dòng)機(jī)”，但不能降低藥的價(jià)格水平，并且該機(jī)制還有可能使藥廠產(chǎn)生提高藥品價(jià)格的動(dòng)機(jī)。

我們從市場理論來分析該問題。中國多數(shù)藥品市場并非完全壟斷市場，也并非寡頭壟斷市場，這說明大多數(shù)藥廠提高價(jià)格的能力將受到限制。當(dāng)然，我們有必要制定各種政策促進(jìn)藥廠之間的競爭，進(jìn)而降低價(jià)格。（2）以上改革對(duì)私立醫(yī)院的醫(yī)生并沒有約束力，藥廠會(huì)把注意力轉(zhuǎn)移到私立醫(yī)院的醫(yī)生身上。

但這并不是大問題，原因如下：

第一，私立醫(yī)院看的病基本是小病，費(fèi)用較低。這并不是造成中國醫(yī)療問題的重要原因。第二，私立醫(yī)院醫(yī)療水平較低，如果私立醫(yī)院開藥太多太貴，其必然失去競爭力。因此，其“提成動(dòng)機(jī)”將受到很大限制。

（3）以上分析還隱含這樣一個(gè)假定：公立醫(yī)院醫(yī)生開藥后，病人在該醫(yī)院取藥。因此，該改革將使醫(yī)生想盡辦法讓病人去私立藥房買藥，進(jìn)而避開以上改革的約束并創(chuàng)造出隱性的“提成動(dòng)機(jī)”。

針對(duì)該問題，我們可以制定這樣的政策：所有醫(yī)院都要建立完善的會(huì)計(jì)核算制度，財(cái)務(wù)報(bào)告中各部分銷售收入都要確認(rèn)開藥醫(yī)生的名字，并經(jīng)注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)，沒有開藥醫(yī)生名字的報(bào)告將受到制裁。

四、結(jié)論

以上模型并不能良好闡述目前醫(yī)療改革問題。但其至少具有以下的指導(dǎo)意義：

第一、必須找到一個(gè)利益集團(tuán)代表病人利益并與醫(yī)生和藥廠進(jìn)行對(duì)抗。

第二、醫(yī)療改革成功的關(guān)鍵是消除“提成動(dòng)機(jī)”，因此改革的出發(fā)點(diǎn)應(yīng)該是醫(yī)生的工資制度。（作者單位：貴州大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院）

參考文獻(xiàn)：

[1] 盧傳堅(jiān).我國醫(yī)療改革的現(xiàn)狀分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué).2007（2）.

[2] 周幼曼.對(duì)我國新醫(yī)療改革的幾點(diǎn)思考[J].宏觀經(jīng)濟(jì).2010（1）.

[3] 姚嘉.美國醫(yī)療改革的借鑒及對(duì)中國的啟示[J].對(duì)外開放.2010（6）.