初麗娟

【摘要】目的增強(qiáng)對(duì)肝衰竭并發(fā)意識(shí)障礙的原因及控制誘因的認(rèn)識(shí)。方法分析98例肝衰竭患者出現(xiàn)意識(shí)障礙的原因及治療措施所起的作用。結(jié)果意識(shí)障礙的主要原因包括：肝性腦病、低鈉性腦病、尿毒癥腦病、高血容量至腦水腫、糖尿病高血糖高滲狀態(tài)等。結(jié)論肝衰竭并發(fā)意識(shí)障礙的原因較復(fù)雜，病死率高；加強(qiáng)對(duì)原發(fā)病的治療、及時(shí)去除有關(guān)誘發(fā)因素可降低肝衰竭的病死率，有效提高其搶救成功率。

【關(guān)鍵詞】肝衰竭；意識(shí)障礙；原因

肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。肝性腦病是嚴(yán)重的肝功能失調(diào)或障礙所致、以代謝紊亂為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。臨床缺乏特效治療，預(yù)后差，死亡率約23%，作為肝衰竭最常出現(xiàn)的意識(shí)障礙，是肝衰竭患者最常見的死亡原因[1]。筆者選取2009——2011年住院的98例肝衰竭患者是出現(xiàn)不同的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括輕度意識(shí)障礙、嗜睡、昏睡、昏迷等表現(xiàn)的患者，進(jìn)行臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查等評(píng)價(jià)其發(fā)生意識(shí)障礙原因，并針對(duì)病因治療，以觀察其療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象98例肝衰竭患者為我院2009年1月至2011年8月年收治的住院患者，其中男65例，女33例，平均47±12.5歲，所有患者符合2000年西安會(huì)議制定的《病毒性肝炎防治方案》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并排除病人有高血壓病史、冠心病病史和糖尿病病史。急性肝衰竭17例，亞急性肝衰竭20例，慢性肝衰竭（含慢加急性肝衰竭、慢加亞急性肝衰竭）61例。

1.2方法所有患者均行肝功能、腎功、離子、心肌酶、血氨、血液分析、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血檢查，部分病例行頭顱CT平掃檢查。研究98例肝衰竭患者出現(xiàn)意識(shí)障礙的病程，分析診療經(jīng)過，查找發(fā)生意識(shí)障礙的病因，并總結(jié)針對(duì)病因治療后的預(yù)后。

2結(jié)果

2.1所有患者中在發(fā)生肝性腦?。ㄅR床以血氨升高為診斷標(biāo)準(zhǔn)）79例（80.6%），低鈉性腦病的5例（5.1%），尿毒癥腦病的9例（9.1%）、糖尿病高血糖高滲狀態(tài)1例（1.0%），另有原因不明5例（5.4%）。

2.2預(yù)后我們視患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀得到暫時(shí)緩解、意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)正常為病情好轉(zhuǎn)標(biāo)志，其中血氨升高患者得到緩解的67例，低鈉性腦病得到緩解的5例，高氮質(zhì)血癥無緩解患者，糖尿病高血糖高滲狀態(tài)1例患者得到緩解，原因不明5例患者經(jīng)常規(guī)護(hù)肝及支持治療后病情無緩解。

3討論

我國是病毒性肝炎的發(fā)病大國，慢性乙型肝炎病毒感染者超過1.2億，由此引發(fā)的肝硬化年發(fā)病率17/10萬。急慢性肝衰竭患者出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀除考慮到肝性腦病外，還應(yīng)注意有低鈉性腦病、低血糖昏迷、尿毒癥腦病、糖尿病高血糖高滲狀態(tài)、糖尿病酮癥酸中毒、腦血管意外、腦腫瘤及感染等疾病的可能并注意進(jìn)行鑒別診斷。

急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢性肝衰竭常見意識(shí)障礙類型均為肝性腦病，肝性腦病是指各種嚴(yán)重的肝臟疾病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能，出現(xiàn)以神經(jīng)精神癥狀為主的綜合征[3-4]。肝性腦病目前發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是多種機(jī)制共同作用引起的[5]，氨中毒學(xué)說在其發(fā)病機(jī)制中占主要地位。國內(nèi)外仍以內(nèi)科綜合治療為主，限制蛋白質(zhì)攝入，改變腸道內(nèi)環(huán)境，減少氨的吸收，抑制腸內(nèi)細(xì)菌減少氨的生成[6]。本組病例中我們總結(jié)了一些可能發(fā)生中樞意識(shí)障礙的一些原因，其中除肝性腦病以外，我們還發(fā)現(xiàn)了低鈉性腦病、高氮質(zhì)血癥、高血容量至腦水腫、糖尿病高血糖高滲狀態(tài)，另有極少數(shù)患者未找到病因，后針對(duì)病因進(jìn)行了相應(yīng)的治療措施，對(duì)于緩解肝性腦病的癥狀，起到了一些作用。

肝炎肝硬化患者合并低鈉血癥較多見。據(jù)初玉琳[7]根據(jù)肝硬化68例并發(fā)低鈉血癥病因統(tǒng)計(jì)，其誘因以大量利尿最常見，其次為大量排放腹水，長期忌鹽，因其他原因引起腹瀉致電解質(zhì)紊亂少見。輕癥可僅有頭暈、手足麻木等，當(dāng)血清鈉≤115mmol/L時(shí)，會(huì)使組織間的水分快速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成腦細(xì)胞水腫，產(chǎn)生低鈉性腦病，可有意識(shí)不清、肌肉抽搐呈木僵狀，并有明顯的周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。多數(shù)患者規(guī)范補(bǔ)鈉后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯減輕或昏迷轉(zhuǎn)為清醒。

急慢性肝衰竭并發(fā)急性腎功能不全最常見的原因有腎前性氮質(zhì)血癥、急性腎小管壞死和肝腎綜合征（HRS）三種。腎功能不全進(jìn)一步惡化（急性者血肌酐每日上升超過176.8umol/L，血尿素氮每日上升超過7mmol/L；慢性者血肌酐超過442umol/L）可進(jìn)展為腎衰竭。其中慢性肝衰竭患者尤以肝腎綜合征常見，早期亦常并發(fā)低鈉血癥，為稀釋性低鈉血癥，其臨床表現(xiàn)多樣，可影響精神狀態(tài)、思維、記憶、語言、感覺和情感等多方面。最早出現(xiàn)的癥狀為精神系統(tǒng)改變，表現(xiàn)為倦怠、嗜睡、定向障礙、意識(shí)模糊等中毒性腦病的癥狀，隨病情進(jìn)一步惡化，查體可出現(xiàn)撲翼樣震顫、腱反射亢進(jìn)、踝陣攣、癲癇樣發(fā)作等表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)昏迷甚至死亡。尿素氮、肌酐水平與腦病的癥狀不相關(guān)。[8]

無論是急性肝衰竭還是慢性肝衰竭患者，當(dāng)肝細(xì)胞損害超過80%時(shí)，幾乎均伴有糖代謝異常，70%出現(xiàn)低血糖，其病因是肝細(xì)胞大面積壞死，致使肝糖原耗竭，肝糖原合成和糖異生作用減弱，同時(shí)肝臟對(duì)胰島素的滅活減低亦可引起低血糖。[9]

肝衰竭患者合成功能明顯下降，導(dǎo)致機(jī)體凝血因子明顯減少，凝血酶原時(shí)間顯著延長、活動(dòng)度降低，易發(fā)生自發(fā)性出血，當(dāng)出現(xiàn)腦出血時(shí)，可有頭痛、神志改變，根據(jù)出血部位不同可有偏癱等表現(xiàn)。屬少見合并癥。本組調(diào)查患者行頭部CT后未發(fā)現(xiàn)出血灶。考慮與病例數(shù)少有關(guān)。

高血糖高滲狀態(tài)是糖尿病急性代謝紊亂的臨床類型之一，以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，無明顯酮癥酸中毒，患者常有不同程度的意識(shí)障礙或昏迷。誘因?yàn)橐鹧窃龈吆兔撍囊蛩亍；?yàn)血糖達(dá)到或超過33.3mmo1/L。最初表現(xiàn)為多尿、多飲，但多食不明顯或反而食欲減退，漸出現(xiàn)嚴(yán)重脫水和神經(jīng)精神癥狀，患者反應(yīng)遲鈍、煩躁或淡漠、嗜睡，逐漸陷入昏迷、抽搐，晚期尿少甚至尿閉。[10]

由于肝衰竭本身肝細(xì)胞壞死及再生不能平衡，整體預(yù)后較差，但我們觀察根據(jù)其誘因的不同，對(duì)因治療，對(duì)于改善臨床癥狀，給后續(xù)的治療提供機(jī)會(huì)，起到十分重要的作用，本組病例數(shù)較少，我們期待在今后的工作中能夠搜集到更多的相關(guān)病例，進(jìn)行更進(jìn)一步的系統(tǒng)分析，以其得到更加確切的結(jié)果。

參考文獻(xiàn)

[1]BUTTERORTH R F.Hepatic encephalopathy：a neuropsychiatric disorder involving multiple neurotransmitter systems [J].Curt Opin Neuro，2000，13：721-7.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)與寄生蟲學(xué)分會(huì)，肝病學(xué)分會(huì).病素性肝炎防治方案.肝臟，2000，5：257-63.

[3]劉厚鈺，石虹.肝性腦病[J].胃腸病學(xué)，2002，7（6）：381.

[4]權(quán)啟鎮(zhèn)，孫白勤，王要軍.新肝臟病學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003，510.

[5]BUTTERORTH R F.Hepatic encephalopathy：a neuropsychiatric disorder involving multiple neurotransmitter systems [J].Curt Opin Neurol，2000，13（6）：721-7.

[6]盛吉芳.肝性腦病的治療.中華肝臟病雜志，2004，12（5）：306-7.

[7]初玉琳.肝硬化并發(fā)低鈉性腦病68例治療體會(huì) [J].中華肝臟病雜志，2004，Sep，3（9），166.

[8]董艷娟.尿毒癥性腦病[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2007，4（15），311-2.

[9]陳萍.血糖水平對(duì)重型肝炎患者預(yù)后影響的分析.中華肝臟病雜志，2006，14：572-3.

[10]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)（第七版）[M].人民衛(wèi)生出版社，2007：664-5.