劉燕俠

【關鍵詞】惡性胸膜間皮瘤；護理

我科從2009——2013年2月收治惡性胸膜間皮瘤合并胸腔積液的患者17例，在培美曲塞聯(lián)合順鉑全身化療的基礎上，給予胸腔閉式引流，胸腔內(nèi)注入化療藥物局部化療，胸膜粘連固定，增強免疫力及激素類藥物應用。經(jīng)內(nèi)科治療和護理，療效滿意，介紹如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2009年6月——2013年2月在我科17例患者中男8例，女9例，年齡24-87歲，平均57.06歲，黃色胸水11例，紅色胸水6例。

1.2方法患者平臥位，以B超定位的穿刺點，常規(guī)消毒，戴口罩，鋪洞巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉后，取穿刺針垂直從麻醉處皮膚進針，回抽見胸水后，自穿刺針尾孔順入導絲，拔出穿刺針，擴皮針擴皮后，自導絲順入引流管至胸膜腔，拔出導絲，無菌膠貼包扎固定，接引流瓶，引流管通暢，胸液排出順利。第一次引流液排出不能超過1000ml，定期胸腔內(nèi)注入順鉑40mg，甘露聚糖肽30mg、地塞米松5mg、甲氧氯普胺10mg局部化療，注藥后夾閉引流管2小時，放開引流管。待胸水減少后，胸腔內(nèi)注入50%葡萄糖40ml，地塞米松5mg、甲氧氯普胺10mg，使胸膜粘連。

1.3結果17例胸腔積液患者除1例患者出現(xiàn)嚴重胸痛外，其他患者未見嚴重不良反應，療效滿意。2護理

2.1心理護理患者不僅承受著身體不適的折磨，還承受著巨大的心理壓力，對胸腔穿刺治療也不了解，對治療及其效果產(chǎn)生恐懼和擔憂。護士要在與患者建立良好信賴關系的基礎上，給予患者誠摯的安慰和鼓勵，用通俗易懂的語言，向患者耐心講解胸腔閉式引流的相關知識及此治療的必要性，術中的配合、注意事項、可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥。并對患者提出的問題詳細的解釋，使患者消除顧慮，堅定信心，愉悅的配合治療。

2.2飲食配合向患者及家屬講解加強營養(yǎng)為惡性胸腔積液治療的重要組成部分，需配合飲食的調(diào)配。要給予高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素，富含纖維素、易消化的食物，注意食物的色、香、味。少量多餐，以補充機體的高消耗，提高機體的抵抗力。鼓勵患者多飲水，以促進毒素和代謝產(chǎn)物的排出。

2.3胸腔閉式引流的護理①胸腔置管過程中，囑患者放松，自然呼吸，勿咳嗽、講話、移動身體等，以免損傷臟層胸膜和肺組織。②密切觀察生命體征，若患者出現(xiàn)心悸、胸部受壓、頭暈、出汗、低血壓、休克等，應立即停止操作，平臥、吸氧，必要時0.1%腎上腺素皮下注射。③術后記錄穿刺時間、引流液的量、顏色。④密切觀察置管后的反應。有無血胸、氣胸、肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲血、滲液的現(xiàn)象，及時報告醫(yī)生。⑤妥善固定引流管，預防受壓折曲、阻塞，定時擠壓引流管。觀察水柱波動情況，患者出現(xiàn)胸悶氣促、氣管向健側偏移，患側肺呼吸音未聞及或減弱，應疑為引流管引流不暢，及時通知醫(yī)生處理。⑥置管后患者變動體位時要避免過度牽拉，致使引流管脫出。⑦保持管道的密閉和無菌，水封瓶長玻璃管沒入水中的長度為3-4cm，水封瓶要保持直立。臥位時引流瓶內(nèi)液面的高度低于床沿的高度，站立時液面高度不能高于患者腰部水平，以免引流液倒流入胸膜腔引起胸腔感染。⑧置管第一天引流量不能超過1000ml，以免胸內(nèi)壓驟降，發(fā)生復張后肺水腫或循環(huán)障礙、縱膈移位等。

2.4胸腔化療注藥及胸膜固定術注藥的護理注藥時平臥位，注藥后夾閉引流管2小時，協(xié)助患者轉(zhuǎn)動體位，分別取仰臥位、左側、右側臥位及俯臥位，每個體位持續(xù)15-20分，持續(xù)2小時以上，使藥物能均勻分布于胸腔內(nèi)，與胸膜廣泛接觸[1]，化療藥更好的發(fā)揮局部化療的作用，胸膜粘連藥物增加粘連的成功率。

2.5胸腔注藥后不良反應的護理注藥最大的不良反應是胸痛，多在注藥后立即至3小時內(nèi)出現(xiàn)，大多可自行緩解，疼痛劇烈無法忍受的給予止痛劑。個別患者會出現(xiàn)低熱，一般不需特殊處理，1-3天后可自行退熱。出現(xiàn)面色蒼白、惡心等癥狀，經(jīng)吸氧、臥床休息后癥狀可緩解[2]。

2.6化療毒副反應的護理胸膜間皮瘤患者惡性胸腔積液的治療是在全身化療的基礎上采用的局部治療，化療藥物的應用產(chǎn)生的不良反應，最常見的是骨髓抑制和胃腸道反應。護理方面應注意：在治療過程中，定期復查血常規(guī)，當白細胞低于2.0-109/L，或血小板低于50-109/L時及時用重組人粒細胞集落因子、重組人紅細胞生成素皮下注射射，每日一次。保持室內(nèi)空氣清新，預防肺部感染。注意休息，加強營養(yǎng)。出現(xiàn)胃腸道反應者，護士指導患者切取新鮮檸檬片貼于鼻部以減輕惡心嘔吐癥狀。癥狀較重者給予治吐劑應用，如阿扎司瓊注射液（邦悅）靜脈滴注。3體會

惡性胸腔積液增長迅速，頻繁抽液可使患者流失大量的營養(yǎng)成分，電解質(zhì)紊亂，導致循環(huán)衰竭而加速死亡。迅速控制胸水對患者延長生存期，提高生存質(zhì)量都有重大意義。胸腔積液排除后，肺組織才能得到復張，肺的臟、壁層胸膜得以密切接觸，使之迅速發(fā)生粘連，清除了胸水潴留的空間。短時間內(nèi)新生的毛細血管及淋巴管可將兩者的循環(huán)聯(lián)系在一起，從而達到控制胸水的目的[3]。采用胸腔置管引流，胸腔內(nèi)用藥是其主要的治療方法[4]?？梢跃徑獍Y狀，改善生活質(zhì)量。胸腔內(nèi)注入的藥物是順鉑和甘露聚糖肽，順鉑為一種廣譜抗癌藥，胸腔注入可殺滅癌細胞，促進兩層胸膜牢固粘連，漿膜腔閉鎖，控制胸腔積液的產(chǎn)生。甘露聚糖肽屬于生物免疫治療類藥物，既能產(chǎn)生免疫效應細胞來抵抗腫瘤，又可使胸膜產(chǎn)生化學性炎癥發(fā)生粘連而閉塞胸膜腔[5]。配合胸膜硬化劑的應用提高了粘連的成功率。在治療過程中，護士在置管前的心理護理，置管中、后的病情觀察、引流管的護理、胸腔注藥的護理，保證了患者順利完成治療，胸水控制好，療效滿意，減輕了患者的痛苦，提高了生存質(zhì)量。

參考文獻

[1]朱順娟，徐玉斕.胸腔置管引流并化療治療惡性胸腔積液的護理[J].中華實用中西醫(yī)雜志，2005，21（18）：1471.

[2]甘美連，許士海，李建萍.全程護理干預對自發(fā)性氣胸行胸膜粘連術病人身心康復的影響[J].護理研究，2011，25（5）：1357-1358.

[3]崔祥鑌，王鳴歧，薩藤三，主編.實用肺臟病學[M].上海：上?？茖W技術出版社，1991：532.

[4]張敦華.實用胸膜疾病學[M].上海：上海醫(yī)科大學出版社，1997：175-176.

[5]楊現(xiàn)松，劉杰，李萱，等.力爾凡治療惡性胸腔積液的臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2006，15（1）：74.