盧成康

【摘要】目的總結(jié)探討閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定及切開復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定治療小兒肱骨踝上骨折的臨床療效。方法選取本院收治的肱骨踝上骨折患兒40例，其中5例采用閉合復(fù)位穿針，35例采用切開復(fù)位穿針治療，觀察患兒療效并隨訪。結(jié)果術(shù)后隨訪0.5-1.0年，平均0.7年，行切開復(fù)位穿針患者優(yōu)良率為97.2%，其中，良1例，可1例，行閉合復(fù)位穿針患者5例中，優(yōu)良率為100%，其中，良1例。結(jié)論對(duì)于小兒肱骨髁上骨折應(yīng)結(jié)合患者具體病情，選擇合適的治療方法，本文筆者采取經(jīng)皮閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定方法治療肱骨髁上骨折患者，優(yōu)良率達(dá)100.0%，且患者住院時(shí)間短、恢復(fù)快、費(fèi)用低、操作方便，值得推廣。但在此方法中，醫(yī)生及患者所接觸的射線量較多，應(yīng)注意防護(hù)。

【關(guān)鍵詞】小兒；閉合復(fù)位；克氏針；髁上骨折

在臨床小兒骨科疾病中，肱骨髁上骨折較為常見和多發(fā)，好發(fā)于10歲以下兒童，尤其6-7歲為發(fā)病高峰。傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊損傷，感染及骨化性肌炎發(fā)生率較高，治療效果不理想，因此選擇一種有效的治療方法是提高該病預(yù)后的關(guān)鍵[1]。本文選取我院2010年6月——2013年1月收治的小兒肱骨踝上骨折40例，采用閉合復(fù)位穿針及切開復(fù)位穿針治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組40例肱骨髁上骨折患者，男24例，女16例，年齡3-15.0，平均6.8歲。骨折類型：伸直型37例，屈曲型3例；根據(jù)Gartland分類，Ⅱ型10例，Ⅲ型30例；全部患者均有明確外傷史，均為新鮮骨折（受傷后0.5h-1周內(nèi)就診），都是跌傷所致，無開放骨折，無合并神經(jīng)損傷者，無明顯血管損傷。

1.2方法

1.2.1閉合復(fù)位穿針采用經(jīng)皮閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定方法治療，患者取仰臥位，行基礎(chǔ)麻醉聯(lián)合臂叢麻醉，患肢外展，一助手握住上臂，術(shù)者雙手握住前臂順勢對(duì)抗?fàn)恳?，矯正橈偏或尺偏移位。橈偏移位者要達(dá)到解剖復(fù)位，尺偏移位者復(fù)位后維持在輕度橈偏位；C臂機(jī)透視復(fù)位滿意后彈力繃帶固定肘部極度屈曲位。常規(guī)術(shù)野消毒、鋪巾，由肱骨外髁方向與肱骨干縱軸線成30°-40°角，向后成10°角經(jīng)皮穿入一枚直徑1.5-2.0mm的克氏針，克氏針穿過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)；另在肱骨小頭處與肱骨干平行，向后成10°角經(jīng)皮穿入同樣大小的克氏針并穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)。術(shù)后屈肘90°，尺側(cè)或橈側(cè)偏型分別采用前臂旋前或前臂旋后位石膏外固定，3-4周后拔除克氏針。

1.2.2切開復(fù)位穿針采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療方法，患者取仰臥位，行基礎(chǔ)麻醉聯(lián)合臂叢麻醉，術(shù)野消毒、鋪巾，采取肘部外側(cè)直切口，切開暴露骨折端，清除瘀血，復(fù)位骨折，從肱骨外髁交叉處打入2枚直徑1.5-2.0mm的克氏針并穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)。C臂機(jī)透視復(fù)位和固定滿意后，剪斷克氏針，沖洗縫合創(chuàng)口，術(shù)后屈肘90°，石膏托外固定4-5周后拔除。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Flynn標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)[2]：丟失攜帶角及屈伸功能在0°-5°為優(yōu)，6°-10°為良，11°-15°為可，>15°為差。

2結(jié)果

2.1肘關(guān)節(jié)功能術(shù)后患者隨訪時(shí)間為0.5-1.0年，平均0.7年。行切開復(fù)位穿針患者優(yōu)良率為97.2%，其中，良1例，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限7°，提攜角改變9°，可1例，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限11°，提攜角改變13°。行閉合復(fù)位穿針患者5例中，優(yōu)良率為100%，其中，良1例，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限7°，提攜角改變8°。

2.2兩組綜合情況比較閉合復(fù)位穿針患者在住院時(shí)間、出血量、平均治療費(fèi)用上明顯低于切開復(fù)位穿針患者，且閉合復(fù)位穿針對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，但放射量較大。

2.3并發(fā)癥閉合復(fù)位穿針及切開復(fù)位穿針患者骨折全部愈合，均未出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形、針道感染等并發(fā)癥。

3討論

兒童肱骨髁上骨折在治療上頗有爭議，因若處理不當(dāng)?？蓪?dǎo)致神經(jīng)、血管損傷、Volkmann缺血攣縮以及肘內(nèi)翻并發(fā)癥的發(fā)生[2]。治療不當(dāng)可引起嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如肘內(nèi)翻畸形、肘關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎等，影響肘部外觀及功能。故在治療方法選擇上越來越受到重視，目前國內(nèi)外還沒有達(dá)到一致的意見。目前對(duì)于Ⅱ型穩(wěn)定型肱骨髁上骨折，保守治療即可取得滿意療效，但是對(duì)于Ⅱ型不穩(wěn)定型及Ⅲ型骨折保守治療則無法達(dá)到滿意效果，目前主要治療方法有：①閉合復(fù)位加石膏外固定，本法固定時(shí)間長，功能恢復(fù)慢，容易出現(xiàn)遲發(fā)性移位導(dǎo)致的足內(nèi)翻；②切開復(fù)位加克氏針固定，本法手術(shù)創(chuàng)傷較大，尤其是對(duì)軟組織及骨膜的剝離損傷，可影響骨折愈合，并且手術(shù)會(huì)留下瘢痕，影響美容；③閉合復(fù)位加克氏針內(nèi)固定，本方法于C臂機(jī)下閉合復(fù)位，保證了復(fù)位良好，且避免了手術(shù)瘢痕及其對(duì)骨膜及軟組織的損傷，有利于加快愈合及早期功能鍛煉。

本文筆者在骨折復(fù)位時(shí)刻意矯正尺偏、尺傾，并且選擇定位比較容易的橈側(cè)進(jìn)針，先初步穩(wěn)定骨折，然后在X線透視下仔細(xì)選擇進(jìn)針點(diǎn)，加之石膏托外固定，雙重固定更牢固，既避免了固定不穩(wěn)骨折移位導(dǎo)致肘內(nèi)翻，又避免了反復(fù)定位導(dǎo)致骨折移位及尺神經(jīng)損傷。

對(duì)于復(fù)位的時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行，注意手法力度要適當(dāng)，爭取一次復(fù)位成功。此外最重要的是復(fù)位前仔細(xì)檢查患肢血供及神經(jīng)感覺情況，因?yàn)殡殴沁h(yuǎn)端的前方有肱動(dòng)、靜脈及正中神經(jīng)，其前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)分別有橈神經(jīng)和尺神經(jīng)通過，一旦肱骨髁上發(fā)生骨折，極易損傷以上重要結(jié)構(gòu)，后果嚴(yán)重。

總之，本文中筆者采取經(jīng)皮閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定方法治療肱骨髁上骨折患者，優(yōu)良率達(dá)100.0%，并且患者住院時(shí)間短、恢復(fù)快、費(fèi)用低、操作方便，值得推廣。但是此方法中，醫(yī)生及患者所接觸的射線量較多，應(yīng)注意防護(hù)。

參考文獻(xiàn)

[1]郭振河，鄭曉明，譚春華，等.兒童肱骨髁上骨折132例治療方法探討[J].中國矯形外科雜志，2004，12（8）：635-636.

[2]劉自貴.兒童肱骨髁上骨折經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定后致尺神經(jīng)麻痹l4例分析[J].中華骨科雜志，2002，22（4）：251.