何文慧

【摘要】妊娠期是女性特殊的時期，在這一階段需要保障的是孕婦和胎兒的雙重安全，腹腔鏡手術(shù)作為一項比較成熟的手術(shù)越來越受到業(yè)內(nèi)人士的關(guān)注，如何有效的加強(qiáng)妊娠期腹腔鏡手術(shù)的安全實質(zhì)的分析的問題。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡手術(shù)；妊娠期；安全性分析

隨著婦科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，手術(shù)器械設(shè)備的更新，醫(yī)生經(jīng)驗的積累和技能的成熟以及術(shù)中保護(hù)措施的研發(fā)，使得許多過去的開放性手術(shù)現(xiàn)在已被腔內(nèi)手術(shù)取而代之一。由于腹腔鏡手術(shù)具有良好的應(yīng)用效果和安全性，妊娠期腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用范圍也在不斷拓展，并逐漸成為許多外科和婦科疾病的首選手術(shù)治療模式 。在婦科腫瘤的診治上，相對傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡有自己獨特的優(yōu)勢。但是由于妊娠期生理的特殊性，使妊娠期腹腔鏡手術(shù)有別于非妊娠期。20世紀(jì)90年代初，妊娠期曾被列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，但隨后經(jīng)過大量的臨床觀察、動物實驗和越來越多的研究報道，其可行性及安全性已被證實【1】，妊娠已不再是腔鏡手術(shù)的禁忌證。如今，在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上又開發(fā)了微型腹腔鏡手術(shù)、無氣腹腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)等新的手術(shù)方式L5 J，這不僅創(chuàng)新和完善了腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，而且其各具特點，均有一定的應(yīng)用前景。

1 妊娠期腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)的優(yōu)點

1.1 提高孕婦的安全性

從對孕婦的安全性來說，妊娠期常見的急腹癥手術(shù)有卵巢多見，據(jù)報道，妊娠期惡性附件包塊發(fā)生率約為1%～8%；但妊娠期附件扭轉(zhuǎn)發(fā)生率明顯升高，約為l1%～50%[引。由于扭轉(zhuǎn)后缺血可導(dǎo)致卵巢壞死，因此早期診斷和治療十分重要【2】。腹腔鏡技術(shù)成為這類患者非常重要的治療手段 。急性闌尾炎是妊娠期最常見的急癥，發(fā)生率約為1/2 000 l/1 000，有學(xué)者總結(jié)了712例妊娠期急性闌尾炎手術(shù).部分患者由于手術(shù)延誤病情加重，往往會對孕婦及胎兒造成嚴(yán)重后果。孕期闌尾炎易穿孔導(dǎo)致急性腹膜炎，一旦確診主張早期手術(shù)。妊娠期合并急性膽囊炎膽石癥的發(fā)病率僅次于闌尾炎。文獻(xiàn)報道無并發(fā)癥的急性闌尾炎導(dǎo)致的流產(chǎn)率是1.5%，而合并闌尾穿孔時流產(chǎn)率上升至35% ；合并膽囊炎的流產(chǎn)率是5%，而當(dāng)膽石癥并發(fā)急性胰腺炎時流產(chǎn)率高達(dá)60%，因此合理的手術(shù)治療不但不會增加流產(chǎn)率和早產(chǎn)率，而且還是降低母兒病率和死亡率的關(guān)鍵。腹腔鏡在妊娠期急腹癥這一領(lǐng)域發(fā)揮了良好作用，它以探查代替開腹探查，既可避免開腹手術(shù)給孕婦帶來的痛苦，降低手術(shù)風(fēng)險，又可以在鏡下進(jìn)行手術(shù)治療，減少了母兒病率。從術(shù)后鎮(zhèn)痛藥對胎兒的影響來說，人們通常會擔(dān)憂術(shù)后鎮(zhèn)痛藥對胎兒產(chǎn)生不良的影響。

1.2 提高胎兒的安全性

從對胎兒的刺激性來說，腹腔鏡術(shù)中由于避免子宮暴露于空氣，沒有對子宮的直接壓力，手術(shù)創(chuàng)傷小，減少了開腹手術(shù)時對子宮的搬動和刺激，從而減少了對胎兒的刺激，有助于早期診斷并及時治療，降低陰性開腹率，自然流產(chǎn)、未足月產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率也低 ，并可降低術(shù)后感染率，孕婦能很快恢復(fù)妊娠生理狀態(tài)。有作者比較了88例妊娠婦女因急腹癥進(jìn)行腹腔鏡和開腹手術(shù)的并發(fā)癥和對妊娠預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)在妊娠期進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)是可行的，腹腔鏡手術(shù)后胎JLI=*局良好。另外，腹腔鏡手術(shù)切口小且易愈合，孕婦術(shù)后并不會產(chǎn)生劇烈的疼痛，鎮(zhèn)痛藥物用量也少，有效地減輕了鎮(zhèn)痛藥對胎兒的不良影響。此外，圍手術(shù)期應(yīng)用抑制子宮收縮藥物減少，也減輕了藥物對胎兒的影響【3】。

2 手術(shù)時光電產(chǎn)生的CO對母兒的影響

C0對胎兒是有一定威脅的，曾有動物實驗表明CO能經(jīng)腹膜吸收，與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白而致胎兒缺氧，但測定發(fā)現(xiàn)隨著手術(shù)時間的延長，血清中的碳氧血紅蛋白水平并沒有增加。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在電凝同時抽吸煙霧，術(shù)后碳氧血紅蛋白水平為（0.58±0.20）%，較術(shù)前的（0.70±0.15）%低。因此，腹腔鏡手術(shù)時電產(chǎn)生的CO對母兒尚不足以造成影響 。

3 麻醉及藥物對母嬰的影響

根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道及實際操作，腹腔鏡手術(shù)均是在全身麻醉的狀態(tài)下進(jìn)行的。在妊娠這個特殊時期，應(yīng)十分注意孕婦疾病的進(jìn)程對胎兒造成的可能影響。保護(hù)孕婦是首要的，但麻醉管理的其他目標(biāo)包括維持子宮血流及胎兒的氧合，應(yīng)避免致畸藥物和預(yù)防早產(chǎn)。在妊娠期，特別是胎兒器官尚未形成的妊娠早期行腹腔鏡手術(shù)時，首先關(guān)注的是麻醉藥的致畸問題¨引，應(yīng)避免使用有爭議的麻醉藥。Setoyama等_2 o_對孕羊進(jìn)行實驗，發(fā)現(xiàn)異丙酚可導(dǎo)致母羊心率加快、低氧血癥及代謝性酸中毒，但對胎仔無影響；其它吸人性麻醉藥物，如異氟烷等目前也未發(fā)現(xiàn)有致畸性問題。作者認(rèn)為妊娠期行全麻可提供滿意的手術(shù)條件，插管應(yīng)迅速、快捷，以減少lfiJL缺氧的發(fā)生。其次，可選用其他方式麻醉，如靜脈麻醉或硬膜外麻醉。需要注意的是此時必須保證母體有充足的肺通氣及換氣功能，防止C02潴留、酸中毒。否則，應(yīng)選擇002以外的氣腹或無氣腹法進(jìn)行手術(shù)。

4 小結(jié)

綜上所述，妊娠不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，它帶給妊娠婦女的好處幾乎和非妊娠婦女相同，一般來說腹腔鏡術(shù)后母嬰預(yù)后良好[4]。腹腔鏡手術(shù)以其對人體的微創(chuàng)傷性深受臨床醫(yī)師和患者的青睞，隨臨床實踐增加和以上的分析，我們有理由相信妊娠期腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)風(fēng)險是可以避免的，在一定程度上對母親和胎兒均是安全的。因此，如果孕婦患有附件腫物、附件腫物扭轉(zhuǎn)、闌尾炎、膽囊炎等疾病時還是可以行腹腔鏡手術(shù)的。但是，對婦科腹腔鏡手術(shù)的安全性、有效性的研究并不能停止，在目前資料的基礎(chǔ)上仍需進(jìn)一步觀察探討其并發(fā)癥發(fā)生率及如何進(jìn)一步降低其發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

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