閻雷　張克難

【摘要】在胃腸外科手術(shù)中，影響手術(shù)效果的因素不但有手術(shù)方式的選擇和手術(shù)的操作，還有患者在圍手術(shù)期間的心、肺、脾、肝和腎等多個(gè)重要臟器的影響。對(duì)于有多個(gè)或者單個(gè)臟器有功能障礙的胃腸外科患者來(lái)說(shuō)，在常規(guī)治療無(wú)效的情況下要盡早給予器官的體外生命支持。實(shí)施體外生命支持不僅可以減少臟器的負(fù)擔(dān)有利于功能的恢復(fù)還可以增加救治的寶貴時(shí)間，從而提高了胃腸外科的救治成功率。

【關(guān)鍵詞】體外生命支持；胃腸外科；救治

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，這些年胃腸外科學(xué)也有了很大的發(fā)展?！皳p傷控制性外科”、“加速康復(fù)外科”、“微創(chuàng)外科”等新技術(shù)的提出和發(fā)展，不但擴(kuò)展了胃腸外科的手術(shù)適應(yīng)癥而且也提高了治療效果和康復(fù)速度?，F(xiàn)在在胃腸外科手術(shù)中手術(shù)方式的選擇和手術(shù)的操作、患者在圍手術(shù)期間的心肺脾肝和腎等多個(gè)重要臟器的功能以及手術(shù)前中后的并發(fā)癥等都是影響胃腸外科發(fā)展的因素。體外生命支持有了很大的發(fā)展，使得一些胃腸外科危重患者得到了及時(shí)的救治。本文就體外生命支持做一介紹及在胃腸外科中的應(yīng)用做一總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。1體外腎臟替代或支持治療

胃腸外科術(shù)后的一種急性嚴(yán)重并發(fā)癥是急性腎功能障礙，隨著技術(shù)的進(jìn)步，腎功能替代技術(shù)的不斷發(fā)展，使得急性腎功能障礙患者的救治成功率大幅度提高。連續(xù)性腎替代治療包括連續(xù)性靜靜脈濾過(guò)透析（CVVHDF）和連續(xù)性靜靜脈濾過(guò)（CVVH），并在臨床上已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用。連續(xù)性腎替代治療具有較強(qiáng)的控制液體平衡的效能、防止腦水腫的發(fā)生、可在治療期間為患者提供有效的營(yíng)養(yǎng)、有效地清除尿毒癥毒素、消除過(guò)度炎性反應(yīng)與免疫調(diào)控的能力以及良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，使得連續(xù)性腎替代治療在臨床的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。2體外神經(jīng)系統(tǒng)的支持治療

當(dāng)胃腸外科手術(shù)患者在術(shù)后如果并發(fā)嚴(yán)重腦功能障礙，一般會(huì)有其他器官的功能障礙，使得預(yù)后不良。呼吸衰竭是腦功能障礙合并的其他器官功能障礙中最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，心血管系統(tǒng)的衰竭為其次，還有腎功能和凝血系統(tǒng)也是常見(jiàn)的并發(fā)癥。所以當(dāng)胃腸外科手術(shù)患者有腦功能障礙時(shí)，需要體外做好體外生命支持系統(tǒng)的準(zhǔn)備。雖然有一些病例報(bào)道過(guò)體外膜氧合系統(tǒng)對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)是有幫助，但是腦功能障礙常作為使用體外膜氧合系統(tǒng)的相對(duì)禁忌證。3體外心肺功能的支持或替代治療

體外心肺功能的支持需要技術(shù)的支持，具有仿生呼吸功能的膜式氧合器也逐漸得到了廣泛應(yīng)用。仿生呼吸的膜式氧合器血液破壞少、氣體交換能力強(qiáng)、氣栓發(fā)生率低及生物相容性好。特別是具有良好安全性和穩(wěn)定性為體外生命支持提供長(zhǎng)時(shí)間的氧合應(yīng)用，特別是隨著設(shè)備小型化的發(fā)展。胃腸外科手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥中的急性呼吸功能障礙或急性肺功能損傷，都是致使胃腸外科患者手術(shù)治療失敗的原因之一。當(dāng)機(jī)械通氣提供的氧不足以進(jìn)行氧合作用和清除體內(nèi)二氧化碳的時(shí)候，則需要使用體外膜氧合系統(tǒng)以提供足夠的氧氣。根據(jù)使用體外膜氧合系統(tǒng)成功救治胃腸外科手術(shù)并發(fā)嚴(yán)重的急性呼吸功能障礙的患者的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，體外膜氧合系統(tǒng)使用的越早越好，但如果針對(duì)所用的患者都早期使用體外膜氧合系統(tǒng)的話，則造成了一部分不需要體外膜氧合系統(tǒng)的病人進(jìn)行了體外膜氧合系統(tǒng)的治療。4體外肝臟替代或者支持治療

體外肝臟替代或支持治療是治療胃腸外科患者較常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一的肝功能衰竭或障礙的一種選擇。體外人工肝常用的技術(shù)有血液濾過(guò)、血漿置換、血液透析和血液灌流等。此外還有選擇性血漿濾過(guò)治療、單程白蛋白透析、高通量血漿置換等技術(shù)。5總結(jié)

一些急危重患者的治療成功率隨著體外器官功能支持治療的發(fā)展而提高，但是體外生命支持治療也存在一些問(wèn)題。①現(xiàn)在的各種體外生命支持的設(shè)備大都是操作復(fù)雜、體積龐大的機(jī)器。②現(xiàn)在的體外生命支持僅僅是對(duì)功能障礙的器官進(jìn)行長(zhǎng)期或全期的功能替代，而對(duì)其他的器官功能沒(méi)有調(diào)控的功能。③現(xiàn)在的體外生命支持都是以單個(gè)器官的功能替代為目標(biāo)，缺乏對(duì)全身器官功能的替代和治療。就是功能最好的體外膜氧合系統(tǒng)也僅僅應(yīng)用于肺和心。但是外科手術(shù)中病重患者常常是伴有肺、心、肝和腎等多個(gè)臟器的功能障礙，而且各個(gè)臟器之間的功能障礙是相互聯(lián)系互為因果的。單個(gè)的器官體外生命支持或者替代治療很難得到滿意的效果。

對(duì)于胃腸外科患者來(lái)說(shuō)，其器官出現(xiàn)功能障礙的主要原因有①創(chuàng)傷、手術(shù)等引起的首次損傷；②休克、感染、瘺、出血以及不適當(dāng)?shù)囊后w治療等各種致使的二次損傷。而二次損傷是致使患者出現(xiàn)多多器官功能障礙綜合癥的主要原因，二次損傷中的休克、感染、失血等都會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫炎性反應(yīng)失衡。持續(xù)性的血液過(guò)濾和血液透析相比，既可以替代腎臟的功能還可以有效的調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫炎性反應(yīng)的功能，從而避免或者減輕二次損傷帶來(lái)的損傷，減少了多臟器功能障礙的發(fā)生。

理想的體外生命支持系統(tǒng)需要具備以下功能：①很重要的一點(diǎn)，體外生命支持系統(tǒng)在對(duì)受損器官進(jìn)行替代或支持治療的同時(shí)可以對(duì)已經(jīng)受損的其他重要器官提供支持或治療，從而使機(jī)體早日得到治療和康復(fù)；②體外生命支持可以同時(shí)對(duì)重要臟器如心、肺、腎、肝等提供體外生命支持；③簡(jiǎn)便的操作系統(tǒng)及高度的信息化，可以隨時(shí)隨地的應(yīng)用和及時(shí)的監(jiān)控全身臟器功能；④使用開(kāi)放的系統(tǒng)，可以根據(jù)病人的情況隨時(shí)增加或者刪減支持治療的器官數(shù)目。

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