蔡清萍+張鑫

摘 ? 要 ? 胃癌是危害人類健康的嚴(yán)重疾病之一，個(gè)體化手術(shù)成為當(dāng)代胃癌外科治療的發(fā)展要求，而科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展推動(dòng)了微創(chuàng)技術(shù)在胃腸外科中的應(yīng)用。本文探討微創(chuàng)技術(shù)對(duì)胃癌個(gè)體化手術(shù)的影響，包括微創(chuàng)外科的特征、個(gè)體化治療對(duì)胃癌手術(shù)的要求和胃癌微創(chuàng)手術(shù)的變化趨勢，重點(diǎn)論述基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team）模式的術(shù)前分期在胃癌個(gè)體化手術(shù)選擇中的地位，胃癌術(shù)式的多樣性及循證醫(yī)學(xué)下的個(gè)體化術(shù)式的選擇，基于動(dòng)脈導(dǎo)航（arterial navigation）的現(xiàn)有胃癌淋巴清掃的個(gè)體化要求，術(shù)中再分期、方案再制定及落實(shí)等術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與決策對(duì)胃癌個(gè)體化手術(shù)的重要影響。

關(guān)鍵詞 ? ?胃癌 ? ?微創(chuàng)技術(shù) ? ?個(gè)體化治療 ? ?胃腸外科

中圖分類號(hào)：R656; R730.56; R735.2 ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C ? ? ? ? ? ?文章編號(hào)：1006-1533（2014）23-0008-09

Influence of minimally invasive techniques

on individualized surgery for gastric cancer*

CAI Qingping**， ZHANG Xin

（Department of Gastrointestinal Surgery， Changzheng Hospital， Second Military Medical University， Shanghai 200003， China）

Abstract ? Gastric cancer is a major global health problem. Individualized surgery has become a requirement for the development of surgical treatment for gastric cancer. The rapid development of science and technology promotes the application of minimally invasive techniques in gastrointestinal surgery. In this review， we aim to explore the influence of minimally invasive techniques on individualized surgery for gastric cancer， including the characteristics of the era of minimally invasive surgery， request of individualized treatment on surgery of gastric cancer and the development trend of minimally invasive surgery for gastric cancer. Particularly， we would discuss the guiding importance of preoperative staging based on multidisciplinary treatment for the option of individualized surgery for gastric cancer， the diversity of surgical method in the era of minimally invasive surgery and the option of surgical methods based on evidenced-based medicine， individual requirements for current lymph node dissection strategy based on arterial navigation， and the important role of the operators experience in individualized surgery， including intraoperative re-staging， and the reenacting and implement of surgical methods.

Key words ? ?gastric cancer; minimally invasive techniques; individualized treatment; gastrointestinal surgery

胃癌是消化系統(tǒng)的常見惡性腫瘤類型，同時(shí)也是一種惡性程度極高的腫瘤，其患者的總體5年生存率只有20% ～ 30%[1]。在西方國家，胃癌的發(fā)病率有逐年下降的趨勢，但在腫瘤相關(guān)死亡原因的排行榜上，胃癌仍然高居第4位[2]。在我國，胃癌的發(fā)病率和死亡率均居所有惡性腫瘤的第2位[3]。根治性的外科手術(shù)被認(rèn)為是唯一可能治愈胃癌的治療手段。在過去的半個(gè)多世紀(jì)中，數(shù)代胃腸外科醫(yī)師苦心鉆研，在循證醫(yī)學(xué)研究的導(dǎo)引下，最終將D2根治術(shù)確立為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]。毫無疑問，這一共識(shí)在外科醫(yī)師與胃癌的斗爭史上具有里程碑性的意義。隨著標(biāo)準(zhǔn)的胃癌D2根治術(shù)的規(guī)范性開展以及各種新型放、化療手段的應(yīng)用，胃癌患者的預(yù)后有了顯著改善。

不過，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，人的平均壽命不斷提高，胃癌的外科治療卻未獲得同步進(jìn)步。臨床上發(fā)現(xiàn)，即使在接受D2根治術(shù)后，仍有部分患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移;而對(duì)處于相對(duì)早期的患者，過大的手術(shù)廓清范圍則會(huì)增加手術(shù)的并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)。換言之，時(shí)代對(duì)胃腸外科醫(yī)師提出了更高的要求。首先，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的不斷深入已使我們能從細(xì)胞到分子、甚至更細(xì)微的層次來揭示腫瘤的生物學(xué)行為。通過對(duì)胃癌這一高度異質(zhì)性的腫瘤進(jìn)行分子分型，可制定個(gè)體化的手術(shù)治療策略。其次，隨著醫(yī)療設(shè)備和器械的發(fā)展，微創(chuàng)外科技術(shù)獲得了顯著進(jìn)步，微創(chuàng)治療應(yīng)用范圍已從良性疾病逐步拓寬至胃腸腫瘤等惡性疾病。微創(chuàng)外科技術(shù)、器官移植、基因與生物醫(yī)學(xué)工程是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的三大主流方向，本文就微創(chuàng)技術(shù)對(duì)胃癌個(gè)體化手術(shù)的影響作一概述。

微創(chuàng)外科的特征

以1989年首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功實(shí)施[5]為標(biāo)志，微創(chuàng)外科開始進(jìn)入了一個(gè)蓬勃發(fā)展的時(shí)期?？紤]到無瘤原則和手術(shù)安全性等因素，起初外科學(xué)界對(duì)腹腔鏡手術(shù)用于腫瘤治療是有爭議的。隨著外科醫(yī)師對(duì)微創(chuàng)技術(shù)的掌握逐漸嫻熟，腹腔鏡方在腫瘤根治手術(shù)中得以應(yīng)用。事實(shí)上，直到1994年Kitano等[6]報(bào)告進(jìn)行了首例腹腔鏡輔助的遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，這才正式揭開了胃癌微創(chuàng)治療的序幕。此外，Ohgami等[7]提出，對(duì)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的早期胃癌患者，可應(yīng)用腹腔鏡下胃壁全層楔形切除術(shù)（laparoscopic wedge resection， LWR）進(jìn)行治療。對(duì)未累及胃前壁肌層的早期胃癌患者，也有采用胃內(nèi)黏膜切除（intragastric mucosal resection， IGMR）治療的報(bào)告[8]，以期在不影響根治性的基礎(chǔ)上最大程度地保留器官功能。

與此同時(shí)，消化內(nèi)鏡技術(shù)亦得到迅猛發(fā)展，由此衍生出內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection， EMR）和內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection， ESD），并被用于早期胃癌的治療[9-11]。隨著EMR和ESD的普及，LWR和IGMR的術(shù)式逐漸被棄用。然而，腹腔鏡下胃切除術(shù)卻越來越多地被用于胃腸外科手術(shù)，包括那些有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的早期胃癌患者。隨著腹腔鏡技術(shù)及器械的發(fā)展，胃癌微創(chuàng)治療的指征也逐漸擴(kuò)大，現(xiàn)腹腔鏡胃癌根治術(shù)已用于早期至進(jìn)展期的各期患者治療，包括進(jìn)行全胃切除術(shù)、廣泛的淋巴結(jié)清掃等復(fù)雜的根治性手術(shù)[12-13]。近年來，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的問世使胃癌的微創(chuàng)治療又進(jìn)入了一個(gè)嶄新的階段[14-15]。

與傳統(tǒng)外科治療相比，微創(chuàng)治療不僅手術(shù)切口小、術(shù)后瘢痕小，更重要的是其術(shù)中操作視野更清晰、患者出血量更少、腫瘤切除與根治性清掃更徹底，同時(shí)患者的術(shù)后疼痛大大減輕、康復(fù)也更快。微創(chuàng)治療還可顯著縮短患者的住院時(shí)間，從而加快病床的周轉(zhuǎn)，在一定程度上緩解醫(yī)療資源的短缺問題?？傊?，微創(chuàng)治療的核心要義在于以盡可能小的手術(shù)創(chuàng)傷獲取最佳的治療效果，使患者因手術(shù)的微創(chuàng)化而更加安全、更快康復(fù)。

個(gè)體化治療對(duì)胃癌手術(shù)的要求

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，其在胃癌外科治療中的應(yīng)用指征亦不斷擴(kuò)大，并與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相融合形成了現(xiàn)代外科的新模式，催生了“快速康復(fù)外科”、“精準(zhǔn)外科”、“功能保護(hù)外科”和“損傷控制外科”等理念?，F(xiàn)代胃癌外科正逐漸向微創(chuàng)化、個(gè)體化和綜合化治療的方向發(fā)展。個(gè)體化治療對(duì)胃癌手術(shù)的要求主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是手術(shù)策略的改變，通過更加準(zhǔn)確的術(shù)前分期和評(píng)估，對(duì)不同的患者“量體裁衣”，制定個(gè)體化的手術(shù)方案，包括手術(shù)的切緣、淋巴結(jié)清掃的范圍等;二是手術(shù)方式的改變，通過應(yīng)用消化內(nèi)鏡、腹腔鏡和機(jī)器人等先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備獲取更好的術(shù)中操作視野，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷、規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、加快患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

胃癌微創(chuàng)手術(shù)的變化趨勢

基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team， MDT）的術(shù)前分期

術(shù)前分期的目的在于確立胃癌診斷，包括腫瘤的原發(fā)部位、局部浸潤的范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胃癌術(shù)前分期是選擇治療策略和評(píng)估患者預(yù)后的重要依據(jù)，而基于MDT的術(shù)前分期則是進(jìn)行胃癌個(gè)體化手術(shù)的先決條件。目前，較大規(guī)模的胃癌治療中心多已逐步建立和推廣包括胃腸外科、腫瘤內(nèi)科、消化內(nèi)科、影像科、病理科、麻醉科和營養(yǎng)科等在內(nèi)的多學(xué)科合作的胃癌治療模式。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)需完成盡可能準(zhǔn)確的術(shù)前分期，初步判斷腫瘤的可切除性及實(shí)現(xiàn)R0切除的可能性，并對(duì)患者的全身情況和對(duì)手術(shù)的耐受性進(jìn)行全方位評(píng)估。

應(yīng)用上消化道內(nèi)鏡可以完成腫瘤的病理取材、明確腫瘤的解剖部位和大小，是確立胃癌診斷及其手術(shù)方式的最重要手段。腫瘤的浸潤深度是決定胃癌術(shù)前分期的重要依據(jù)，同時(shí)也是評(píng)判患者預(yù)后的重要參考指標(biāo)。目前，超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasound， EUS）是能提供相對(duì)準(zhǔn)確的T分期的檢查手段，文獻(xiàn)顯示其T分期的準(zhǔn)確性為56.9% ～ 87.7%[16]，其中對(duì)T3期腫瘤分期的準(zhǔn)確性最高，對(duì)T2期腫瘤分期的準(zhǔn)確性最低。不過，應(yīng)用EUS鑒別診斷纖維化等良性疾病與胃癌時(shí)有一定的困難，故EUS較少用于新輔助治療后的胃癌分期。在N分期方面，EUS的敏感性為74%、特異性為80%。EUS方法的缺陷主要包括操作者主觀性大、無法評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況和有創(chuàng)性等。Kutup等[17]的研究顯示，EUS對(duì)胃癌術(shù)前T和N分期的總體準(zhǔn)確性分別為44.7%和71.5%，TN分期的準(zhǔn)確性達(dá)到79.7%、敏感性和特異性分別為91.9%和51.4%;對(duì)進(jìn)展期胃癌劃歸為接受新輔助治療的陽性預(yù)測率為81.4%，陰性預(yù)測率為73.1%。

影像學(xué)檢查對(duì)胃癌的術(shù)前分期至關(guān)重要。通常認(rèn)為，只要胃癌的診斷確立，胸部、腹部和盆腔的CT檢查都是必不可少的。CT檢查不僅可以輔助確定腫瘤的原發(fā)部位及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，還能排除存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，從而避免不必要的剖腹探查。CT檢查的主要缺陷在于對(duì)早期胃癌及平坦型病損的診斷敏感性差，但此已隨著多排螺旋CT技術(shù)和多維重建技術(shù)的發(fā)展以及讓患者飲水鼓胃策略的應(yīng)用而得到一定程度的改善[18-20]。盡管如此，CT檢查仍往往難以發(fā)現(xiàn)<5 mm的淋巴結(jié)，且無法鑒別因炎性反應(yīng)增生的淋巴結(jié)與腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，使之其評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的總體敏感性和特異性均<70%[21-23]。不過，CT檢查對(duì)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確性達(dá)到82%，是目前評(píng)估腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的最佳無創(chuàng)檢查手段[24-25]。

磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）可用于因?qū)T造影劑過敏或腎功能衰竭而無法接受增強(qiáng)CT檢查的患者的術(shù)前分期。薈萃分析顯示，與CT檢查相比，MRI檢查能獲得更準(zhǔn)確的T分期，但在N分期上的作用相當(dāng)[18， 26-27]。鑒于MRI檢查耗時(shí)長、難以在常規(guī)術(shù)前檢查中用于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的探查，故目前多用于肝臟等特定部位的可疑轉(zhuǎn)移灶的鑒別診斷。MRI檢查的其他缺陷包括費(fèi)用昂貴、不同設(shè)備的個(gè)體差異大、因檢查耗時(shí)長導(dǎo)致的幽閉恐懼綜合征和難以用于無法長時(shí)間平臥的患者。

正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography， PET）和PET/CT目前已用于部分胃癌患者的術(shù)前分期，限制它們常規(guī)用于胃癌術(shù)前分期的原因包括胃組織對(duì)18F-2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖（18F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose， 18F-FDG）攝取量的差異、繼發(fā)于炎癥所導(dǎo)致的假陽性結(jié)果、對(duì)微小病灶的敏感性低以及印戒細(xì)胞癌和黏液腺癌對(duì)18F-FDG攝取量低等[28-30]。與CT和MRI檢查相比，PET檢查評(píng)估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性低，但特異性較高[18]。雖然PET/CT檢查用于進(jìn)展期或相對(duì)晚期的胃癌患者可以獲取相對(duì)有用的信息，用于對(duì)18F-FDG攝取量高的原發(fā)胃癌患者也可用來評(píng)估腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)，但目前并不推薦將PET/CT檢查常規(guī)用于胃癌的術(shù)前分期。

影像學(xué)設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展使得胃癌的術(shù)前分期漸趨精準(zhǔn)，但因即使應(yīng)用最高質(zhì)量的CT檢查也不可避免地存在一定的缺陷，如難以發(fā)現(xiàn)微小的腹膜轉(zhuǎn)移灶等，故診斷性的腹腔鏡探查術(shù)便應(yīng)運(yùn)而生。這項(xiàng)技術(shù)可以提高腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移患者的檢出率，從而避免不必要的剖腹探查手術(shù)，減少患者的痛苦及醫(yī)療成本。MD Anderson癌癥中心的研究人員發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)CT檢查顯示“無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”的患者中，應(yīng)用腹腔鏡探查術(shù)檢出有23%的患者存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[31]。Sloan-Kettering紀(jì)念癌癥中心進(jìn)行的研究亦得到了相似的研究結(jié)果：有近31%的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移影像學(xué)評(píng)估為陰性的患者通過腹腔鏡探查術(shù)檢出存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[32]。此外，有研究側(cè)重于對(duì)腹腔細(xì)胞學(xué)的預(yù)后價(jià)值進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)對(duì)腹腔腫瘤細(xì)胞學(xué)陽性的患者，即使進(jìn)行積極的手術(shù)干預(yù)，同樣存在較高的早期復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，無法從單純根治性手術(shù)治療中獲益[33-35]。因此，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）在其發(fā)表的相關(guān)指南中作出說明，對(duì)潛在可切除的胃癌患者，推薦同時(shí)進(jìn)行診斷性的腹腔鏡探查術(shù)和腹腔沖洗細(xì)胞學(xué)檢查。

腹腔鏡探查術(shù)應(yīng)當(dāng)是一套系統(tǒng)而全面的操作，包括完整探查腹膜的表面和肝臟，以排除潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。對(duì)肝臟和腹膜的可疑病灶應(yīng)進(jìn)行活組織檢查，但通常不對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行活組織檢查，除非是某些關(guān)鍵站點(diǎn)的淋巴結(jié)（其狀態(tài)的不同可能直接導(dǎo)致手術(shù)方式的差異）才對(duì)其進(jìn)行取樣和活組織檢查。然后，用1 L生理鹽水沖洗腹腔，吸出后作細(xì)胞病理學(xué)檢查?；罱M織或細(xì)胞學(xué)檢查陽性均歸為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提示不良預(yù)后。腹腔鏡探查術(shù)還可用來評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受性?；颊咄ǔ?duì)腹腔鏡手術(shù)這類微創(chuàng)操作的耐受性良好。但如患者在腹腔鏡探查術(shù)后康復(fù)慢、住院時(shí)間長，則往往提示對(duì)手術(shù)的耐受性差，進(jìn)行進(jìn)一步的較大創(chuàng)傷的手術(shù)治療時(shí)需謹(jǐn)慎。

胃癌術(shù)式的多樣性及循證醫(yī)學(xué)下的個(gè)體化術(shù)式選擇

手術(shù)是目前唯一可能根治胃癌的治療手段。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，胃癌的術(shù)式也向多樣性的方向發(fā)展。胃癌是一種異質(zhì)性極強(qiáng)的腫瘤，不同的腫瘤原發(fā)部位、不同的發(fā)病機(jī)制、不同的病理分型甚至分子分型都可能出現(xiàn)完全不同的生物學(xué)行為和預(yù)后，故對(duì)胃癌開展個(gè)體化治療尤為重要。在循證醫(yī)學(xué)的導(dǎo)引下，胃癌的外科治療逐漸趨于精細(xì)化，旨在對(duì)不同的患者采取更有針對(duì)性的治療策略，從而使之獲益最大化。

胃癌的腫瘤大小、胃壁浸潤深度、分化程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況都與其患者的預(yù)后密切相關(guān)[36]。局限于黏膜層的早期胃癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率極小，故傾向于以EMR治療[37-38]。日本胃癌協(xié)會(huì)提出的EMR應(yīng)用指征為：①分化良好的腺癌;②直徑≤2 cm的隆起型腫瘤;③直徑≤1 cm的凹陷型腫瘤;④非消化性潰瘍惡變病灶;⑤浸潤局限于黏膜層的腫瘤[39]。與普通外科手術(shù)相比，EMR具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費(fèi)用低、患者術(shù)后生活質(zhì)量高和生存率高等優(yōu)點(diǎn)[40-42]。對(duì)適用EMR治療的患者，局部治愈率高，達(dá)95%以上，而出血、穿孔等常見并發(fā)癥的發(fā)生率則相對(duì)較低[43-45]?，F(xiàn)亦有擴(kuò)大EMR應(yīng)用指征的研究報(bào)告，包括用于黏膜下或分化不佳的腫瘤治療以及用作不能耐受常規(guī)手術(shù)治療的患者的替代治療手段，但局部治愈率顯著下降，僅為67%左右[46-47]。值得注意的是，目前EMR治療只在日本和韓國、尤其是早期胃癌發(fā)現(xiàn)率較高的日本有廣泛應(yīng)用，而在世界范圍內(nèi)則缺乏應(yīng)用EMR治療胃癌的安全性和有效性的隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

ESD是治療局限于黏膜或黏膜下早期胃癌的一種新型治療手段，系通過沿黏膜下直接剝離實(shí)現(xiàn)病損部位的整塊切除的[48]。在總結(jié)大量的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)后，Gotoda等[49]和An等[50]提出可擴(kuò)大ESD的應(yīng)用指征，包括用于治療：①無潰瘍的局限于黏膜內(nèi)的任何大小的腫瘤;②合并潰瘍、但直徑≤3 cm的黏膜內(nèi)腫瘤;③直徑≤3 cm的浸潤性黏膜下腫瘤。雖然這些建議已在日本被采納應(yīng)用，但仍存在潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移問題，對(duì)這部分患者的治療顯得過于保守?？傊?，在選擇ESD等手術(shù)治療時(shí)，需考慮腫瘤的病理類型、Lauren分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和患者的耐受性等因素，以制定最佳的手術(shù)方案。與EMR一樣，ESD的廣泛應(yīng)用亦僅局限于日、韓兩國，現(xiàn)尚缺乏有長期隨訪的確鑿的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)來證明其與外科手術(shù)的孰優(yōu)孰劣。

按照腫瘤發(fā)生部位的不同，胃癌可以分為賁門癌、胃底癌、胃體癌和胃竇癌。其中，胃竇癌約占35%，胃體癌占15% ～ 30%。既往對(duì)胃癌術(shù)式的爭議主要在于胃的切除范圍。在一項(xiàng)包含624例胃竇和胃體中部癌患者的多中心、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)中，Bozzetti等[51-52]比較了胃大部切除和全胃切除兩種術(shù)式的作用，結(jié)果顯示兩組患者的5年生存率無顯著差異，但因發(fā)現(xiàn)在切緣陰性的前提下保留部分胃可以顯著改善患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，故推薦以胃大部切除和淋巴結(jié)清掃作為這些患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。理論上腫瘤浸潤至其邊緣6 cm以外范圍的可能性極小，因此推薦以5 ～ 6 cm作為胃切斷線的位置。盡管如此，目前仍然推薦術(shù)中對(duì)切緣進(jìn)行快速冰凍病理檢查。不過，對(duì)新輔助治療后手術(shù)切緣的范圍，現(xiàn)尚缺乏循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。

有關(guān)遠(yuǎn)端胃大部切除后消化道的重建方式一直是胃腸外科的爭議問題。重建方式包括畢-Ⅰ式、畢-Ⅱ式和Roux-en-Y吻合術(shù)，在日本采用較多的是畢-Ⅰ式，但易出現(xiàn)膽汁反流性胃炎、食管炎和殘胃潰瘍等并發(fā)癥[53]。相比之下，在歐美國家較多采用Roux-en-Y吻合術(shù)，上述并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低，但因吻合口較多，會(huì)增加發(fā)生吻合口瘺的幾率，手術(shù)過程也相對(duì)復(fù)雜，并會(huì)增加術(shù)后十二指腸及壺腹部內(nèi)鏡檢查的困難[54]。日本的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，與采用畢-I式相比，接受Roux-en-Y吻合術(shù)患者中有20.8%（5/24）的患者在術(shù)后早期出現(xiàn)了胃腸排空障礙，但在長期隨訪中發(fā)生殘胃炎的比例顯著降低[54]。一項(xiàng)對(duì)15項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)的薈萃分析顯示，與畢-Ⅰ式和畢-Ⅱ式相比，Roux-en-Y吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)明顯，包括患者術(shù)后的反流癥狀少、反流性胃炎和食管炎的發(fā)生率低、生活質(zhì)量較高等[55]。

食管-胃接合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction， AEG）目前已被單獨(dú)列為一類腫瘤。對(duì)AEG，通常參照以解剖學(xué)為基礎(chǔ)的Siewert分型以細(xì)化手術(shù)治療策略。其中，對(duì)腫瘤中心位于食管-胃交界線以上1 ～ 5 cm的SiewertⅠ型AEG，宜采用經(jīng)胸路徑或經(jīng)右胸-腹聯(lián)合路徑手術(shù)，這樣可以更徹底地清掃淋巴結(jié)，進(jìn)行近端胃切除和食管-胃吻合術(shù)也更方便、安全[56];對(duì)腫瘤中心位于食管-胃交界線以下2 ～ 5 cm的SiewertⅢ型AEG，主張經(jīng)腹路徑進(jìn)行全胃切除和食管-空腸吻合術(shù)[57]。不過，對(duì)腫瘤中心位于食管-胃交界線以上1 cm至以下2 cm的SiewertⅡ型AEG（又稱真性賁門癌），對(duì)其術(shù)式選擇的分歧較大。日本的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)（“JCOG9502”研究）顯示，與經(jīng)腹路徑相比，經(jīng)胸-腹聯(lián)合路徑手術(shù)會(huì)使SiewertⅡ型AEG患者的術(shù)后肺炎、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后死亡率顯著增加，5年生存率顯著降低[58]，提示對(duì)賁門癌和賁門下癌的手術(shù)治療不宜采用經(jīng)胸-腹聯(lián)合路徑。

作為胃腸手術(shù)方式的變革和進(jìn)步，腹腔鏡及其應(yīng)用在微創(chuàng)外科的發(fā)展過程中具有里程碑性的意義。在進(jìn)行腹腔鏡胃癌根治術(shù)時(shí)需考慮腫瘤切除的完整性和操作的安全性這兩方面因素。自1994年成功實(shí)施首例腹腔鏡輔助的胃癌手術(shù)以來，至今已見大量相關(guān)文獻(xiàn)，但來源地主要集中在亞洲地區(qū)，其中最有代表性的研究是韓國的一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)（“KLASS”研究）[59]。該研究將342例Ⅰ期胃癌患者隨機(jī)分為腹腔鏡輔助的遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)組和傳統(tǒng)開腹遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)組，結(jié)果顯示兩組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率和再手術(shù)率方面無顯著差異。近年來，隨著東、西方交流的不斷加強(qiáng)，腹腔鏡技術(shù)在歐美地區(qū)也得到了較為成熟的應(yīng)用。Strong[60]分析了腹腔鏡胃癌根治術(shù)用于西方人群的數(shù)據(jù)，得到與在亞洲人群中相似的結(jié)論。最近，韓國的研究者報(bào)告了一項(xiàng)大樣本量多中心病例對(duì)照研究的5年隨訪結(jié)果：腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)在患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率和長期生存率方面沒有顯著差異[61]?？紤]到腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，包括患者的術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕微和康復(fù)時(shí)間短，研究者推薦對(duì)早期胃癌進(jìn)行腹腔鏡胃切除術(shù)。

事實(shí)上，對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)爭議的焦點(diǎn)主要在用于進(jìn)展期胃癌方面，包括腹腔鏡手術(shù)是否仍然適用，會(huì)不會(huì)增加腹膜播散和腹腔、穿刺孔種植轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，進(jìn)行規(guī)范的D2淋巴結(jié)清掃的安全性等。Martinez-Ramos等[62]在一項(xiàng)對(duì)7項(xiàng)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，對(duì)進(jìn)展期胃癌進(jìn)行腹腔鏡部分或全胃切除會(huì)顯著增加手術(shù)時(shí)間，但術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間顯著減少，而且不影響淋巴結(jié)清掃的質(zhì)量。Strong[60]隨后也對(duì)6項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)和19項(xiàng)高質(zhì)量的非隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果得到了相似的結(jié)論，且發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)能較開腹手術(shù)平均每例患者多清掃到3.9個(gè)淋巴結(jié)。因此，對(duì)進(jìn)展期胃癌進(jìn)行腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)是安全、可行的。不過，考慮到腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃的技術(shù)要求較高，胃腸外科醫(yī)師的學(xué)習(xí)周期可能較長，這是在腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)工作中需要注意的問題。

基于動(dòng)脈導(dǎo)航的現(xiàn)有胃癌術(shù)中淋巴結(jié)清掃的個(gè)體化要求

胃癌手術(shù)的核心過程主要包括三個(gè)方面：腫瘤組織的整塊切除、消化道重建和淋巴結(jié)清掃。超聲刀、Ligasure等能量設(shè)備的應(yīng)用大大優(yōu)化了腫瘤標(biāo)本的游離和切除過程，而各種吻合器械在胃腸外科手術(shù)中的普及應(yīng)用也使得消化道重建的效率和質(zhì)量都有了顯著的提高。因此，目前胃癌根治術(shù)中最為關(guān)鍵的技術(shù)往往是淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃的程度不僅與患者的長期預(yù)后顯著相關(guān)，而且也是評(píng)價(jià)一臺(tái)胃癌根治手術(shù)質(zhì)量的重要考量指標(biāo)。眾所周知，胃周的淋巴引流路徑與血管是伴行分布的，故胃癌的淋巴結(jié)清掃是以腹腔具名動(dòng)脈為導(dǎo)航進(jìn)行的，即以動(dòng)脈作為關(guān)鍵站點(diǎn)的淋巴結(jié)的解剖標(biāo)志，沿動(dòng)脈走行方向規(guī)劃淋巴結(jié)的清掃路線。個(gè)體化治療還對(duì)胃癌術(shù)中的淋巴結(jié)清掃提出了新的要求。

雖然已有大量的前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)，但對(duì)胃癌根治術(shù)中的淋巴結(jié)清掃范圍的爭議仍然懸而未決。廣泛的淋巴結(jié)清掃策略即D2根治術(shù)的提出最早是基于日本的一項(xiàng)回顧性研究：Kodama等[63]發(fā)現(xiàn)，對(duì)已侵犯漿膜層或有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者，與進(jìn)行小范圍的淋巴結(jié)清掃相比，采用D2或D3根治術(shù)能給患者帶來顯著的生存益處。隨后，歐洲進(jìn)行了一項(xiàng)大樣本量（400例患者）的前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)（“MRC”研究），結(jié)果顯示D2根治術(shù)會(huì)顯著增加術(shù)后并發(fā)癥和住院死亡率，尤以在聯(lián)合進(jìn)行胰體尾和脾臟切除的患者中最為顯著[64]。1999年公布的該研究的長期隨訪結(jié)果還顯示，接受D2根治術(shù)的患者的5年生存率未獲改善[65]。該研究否定了D2根治術(shù)的價(jià)值，致使歐洲在此后很長一段時(shí)間內(nèi)將D1根治術(shù)奉為圭臬。

幾乎在進(jìn)行“MRC”研究的同時(shí)，荷蘭也在進(jìn)行一項(xiàng)包含711例患者的隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)[66]。1999年公布了該研究的5年隨訪數(shù)據(jù)，得到與“MRC”研究相似的結(jié)果[67]。不過，2010年公布的該研究的15年隨訪結(jié)果顯示，與D1根治術(shù)組相比，D2根治術(shù)組的胃癌相關(guān)死亡率和局部復(fù)發(fā)率均顯著降低[68]。據(jù)此，研究者推薦，對(duì)可手術(shù)根治的胃癌，應(yīng)在大型胃癌治療中心進(jìn)行保留脾臟的D2根治術(shù)。意大利胃癌研究組也于2010年公布了其進(jìn)行的臨床試驗(yàn)結(jié)果[69]。與之前的試驗(yàn)不同，該試驗(yàn)包含的患者均經(jīng)過術(shù)前腹腔鏡探查分期以排除潛在的腹膜轉(zhuǎn)移，且所有的胃癌手術(shù)均在胃腸?？漆t(yī)院由經(jīng)過D2根治術(shù)專業(yè)培訓(xùn)的外科醫(yī)師完成。研究結(jié)果顯示，D1和D2根治術(shù)組的圍手術(shù)期死亡率間無顯著差異，而D2根治術(shù)組的手術(shù)死亡率較之前發(fā)表的“MRC”研究報(bào)告中所述顯著更低。至此，有關(guān)D1和D2根治術(shù)孰優(yōu)孰劣的爭議暫告平息，D2根治術(shù)終于在歐洲得到“平反昭雪”。

D2根治術(shù)的“正名”使外科醫(yī)師開始嘗試通過進(jìn)行更大范圍的淋巴結(jié)清掃以提高胃癌患者的長期生存率。臺(tái)灣的一項(xiàng)單中心、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)首先探討了D3根治術(shù)的價(jià)值[70]。該試驗(yàn)結(jié)果顯示，與D1根治術(shù)相比，D3根治術(shù)會(huì)顯著增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但兩組的死亡率沒有顯著差異。不過，2006年公布的該試驗(yàn)的最終隨訪結(jié)果證實(shí)，D3根治術(shù)能較D1根治術(shù)提供顯著的生存益處[71]。此外，日本的“JCOG9501”研究比較了D2根治術(shù)與D2根治術(shù)聯(lián)合腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃兩法的作用，結(jié)果顯示聯(lián)合清掃法組的手術(shù)時(shí)間、出血量和手術(shù)死亡率都顯著增加[72]，而兩組的5年生存率和復(fù)發(fā)率沒有顯著差異[73]，提示聯(lián)合清掃法不適合用作胃癌治療的常規(guī)術(shù)式。

術(shù)中再分期、方案再制定及落實(shí)等術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和決策對(duì)個(gè)體化手術(shù)的影響

個(gè)體化手術(shù)理念要求胃癌的外科治療變得更加細(xì)致而有針對(duì)性，在相對(duì)準(zhǔn)確的術(shù)前分期下高質(zhì)量地完成手術(shù)。但手術(shù)中可能發(fā)生各種預(yù)想不到的情況，術(shù)前評(píng)估與術(shù)中探查結(jié)果有時(shí)可能存在很大的差異。此時(shí)，主刀醫(yī)師的意志和決策往往直接決定著手術(shù)的成敗與質(zhì)量，包括術(shù)中再分期、方案再制定及落實(shí)等在內(nèi)的術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和決策都會(huì)對(duì)手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生重要的影響。

基于各種間接的輔助檢查手段確立的胃癌術(shù)前分期與剖腹探查后得到的術(shù)中分期之間常常存在差異，有時(shí)這種差異還很顯著，會(huì)直接影響手術(shù)方案及策略的實(shí)施、甚至需要重新擬定整個(gè)治療方案。一般來說，在完成腫瘤本身、淋巴結(jié)、肝臟、胰腺等重要臟器以及腹腔、盆腔的系統(tǒng)探查后，主刀醫(yī)師應(yīng)首先確定腫瘤的可切除性：如果腫瘤存在根治的可能性，則進(jìn)一步確定術(shù)式及淋巴結(jié)清掃范圍等;如果腫瘤無法根治性切除，需確定是否進(jìn)行姑息性手術(shù)或放棄手術(shù)、先進(jìn)行轉(zhuǎn)化性化療等。事實(shí)上，這一系列決策的制定及落實(shí)幾乎完全依賴于術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)。因此，胃癌根治術(shù)能在手術(shù)量大的綜合性胃癌診療中心實(shí)施同樣是影響患者預(yù)后的重要因素。

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（收稿日期：2014-10-08）

*基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：81372670）

**作者簡介：蔡清萍，博士，主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師。主要研究方向：胃癌規(guī)范化與微創(chuàng)診治。E-mail： caiqingpingwcwk@163.com