田志強　余桂湘　謝國強

【摘要】 胸痛是門診患者的常見主訴，但其發(fā)病原因不一定是胸部疾病，其病因和病情較為復雜，且是一些致命性疾病的主要表現(xiàn)?？偟膩碚f包括心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和胸骨及胸廓疾病。胸痛的嚴重程度與引起胸痛的原因不一定有確切的關系，如胸部帶狀皰疹可產生劇烈胸痛，而急性心肌梗死的胸痛有時并不很嚴重。對胸痛患者的分診主要根據(jù)健康史評估、身體評估，以及必要時結合實驗室檢查和其他輔助檢查的綜合評估來進行，疼痛的部位、性質、持續(xù)時間及影響因素、伴隨癥狀和既往病史等對于胸痛的診斷和鑒別診斷具有重要意義。門診對胸痛患者的準確、快速分診與救治，對于患者的預后意義重大。

【關鍵詞】 門診； 胸痛； 分診； 救治

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.1.081 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）01-0144-03

胸痛是門診患者的常見主訴，病因和病情較為復雜，且是一些致命性疾病的主要表現(xiàn)，如肺栓塞、縱隔腫瘤、自發(fā)性氣胸、急性冠狀動脈綜合征、食道疾病、主動脈夾層等。門診對胸痛患者的準確、快速分診與救治，對于患者的預后意義重大。筆者所在醫(yī)院門診工作量大，接診護士由于專業(yè)知識有限，對胸痛的認知水平參差不齊，遇主訴為胸痛等較難判別的癥狀時，多轉由門診部醫(yī)師進行分診?，F(xiàn)將門診部分診和救治胸痛患者的經驗報告如下。

1 胸痛的病因

引起胸痛的原因多種多樣，但總的來說包括以下幾方面：心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和胸骨及胸廓疾病[1]。（1）心血管病變：常見的有心肌梗死、心絞痛、心包炎、心肌炎等。其胸痛多位于胸骨后或心前區(qū)，少數(shù)在劍突下，患者左肩常有放射痛，體力活動會誘發(fā)或加重胸痛，休息后可好轉。（2）食管及縱膈病變：常見的有縱隔腫瘤、食管癌、食管炎、縱隔炎、縱隔氣腫等，其胸痛位于胸骨后，呈持續(xù)性隱痛，常放射至其他部位，吞咽動作會加劇疼痛[2]。（3）肺及胸膜病變：多伴有咳嗽或咳痰，且咳嗽、深呼吸會加重胸痛，其他胸壁活動對疼痛無影響。局部按壓時無疼痛感，除胸痛外常伴原發(fā)疾病的癥狀[3]。（4）胸壁病變：包括肋骨病變和肌肉病變，疼痛的部位一般固定在病變位置，局部按壓有明顯疼痛感，做深呼吸、咳嗽、抬舉手臂等動作時疼痛程度加重[4]。（5）肋間神經病變：主要是由于病毒毒素等引起的帶狀皰疹、神經炎等，疼痛的范圍一般局限于發(fā)生病變的肋間神經分布的范圍，疼痛類型為刺痛、燒灼痛，嚴重者甚至感覺刀割樣痛[5]。（6）橫膈病變：常見的有膈下膿腫、橫膈胸膜炎、肝膿腫、肝癌等，胸痛位于胸廓及胸骨下部，并伴有原發(fā)疾病的癥狀。

2 胸痛患者的分診

2.1 健康史評估

青壯年胸痛應注意結核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風心病，年齡>40歲的患者要注意心絞痛。了解患者與胸痛發(fā)生相關的情況，如有無外傷史、有無劇烈咳嗽、有無用力屏氣的動作、有無過度疲勞、有無吞咽異物，了解以往有無胸痛發(fā)作的經歷及發(fā)作情況，有無冠心病和肺縱隔疾病史，有無食管炎、食管裂孔疝、潰瘍病等消化系統(tǒng)疾病，有無腫瘤病史等。另外，胸痛的發(fā)生常與某些因素的誘發(fā)相關，如心絞痛常因飽食、勞累、精神緊張、情緒激動而誘發(fā)；胸壁疾病所致的疼痛常于局部壓迫或胸廓運動時加?。恢鲃用}夾層常見于長期高血壓控制不佳，且伴或不伴動脈粥樣硬化、心導管手術史者；主動脈瘤見于本人及家族成員中有馬凡綜合征病史、梅毒病史者等。

2.2 身體評估

（1）胸痛的部位及性質：局部性疼痛、骨壓痛、胸壁疼痛應注意肋骨骨折、肋軟骨炎、骨質疏松癥等，伴有局部紅、腫、熱表現(xiàn)者應注意局部炎癥病變；劇烈疼痛并伴有水皰成簇沿肋間神經分布者，注意帶狀皰疹；胸骨后燒灼疼痛并伴有進食或吞咽困難者，應注意食管及縱隔病變；心前區(qū)及胸骨后或劍突壓榨性疼痛，并且向左肩、左臂內側、左頸、面頰部，甚至手指放射者，應注意心絞痛；疼痛持續(xù)不緩解，含化硝酸甘油無效，并伴有窒息感、呼吸困難等，應注意心肌梗死；劇烈胸痛并向下轉移至腹部、腰部及兩側腹股溝或下肢者，應注意主動脈夾層；一側刀割樣胸痛，應注意自發(fā)性氣胸、肺梗死；如果疼痛隨著呼吸運動或者咳嗽加重，應注意胸膜炎；急性下胸部劇烈疼痛，并放射于背、頸部或下頜，應注意急性心包炎。（2）胸痛時間：陣發(fā)性胸痛見于平滑肌痙攣或血管狹窄缺血，如心絞痛、胸痛呈陣發(fā)性，持續(xù)時間3～5 min；持續(xù)性胸痛見于炎癥、腫瘤、血管栓塞、組織梗死等，如心肌梗死，胸痛持續(xù)時間幾十分鐘至數(shù)小時，甚至數(shù)天以上。（3）伴隨癥狀：胸痛伴惡心、嘔吐、大汗淋漓、暈厥等見于心肌梗死；有心臟雜音見于主動脈狹窄、心臟瓣膜病等；頸靜脈充盈、脈壓減小、心包摩擦音者見于心包炎；呼吸音消失、叩診鼓音者注意氣胸；雙上肢血壓差值超過20 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）見于主動脈夾層[6]；面色蒼白、血壓下降或休克表現(xiàn)，應考慮急性心肌梗死、動脈瘤破裂和大面積肺梗死等。

2.3 結合實驗室檢查和其他輔助檢查的綜合評估

白細胞計數(shù)及分類、心電圖、胸片、胸部B超、心肌酶譜及放射性核素實驗、冠狀動脈造影等均對胸痛的診斷有重要意義。（1）若患者心電圖有缺血改變，或心電圖正常（或無特異性改變）進一步查血清心肌標記物和超聲心動圖有缺血/梗死證據(jù)，按缺血性胸痛處理。（2）若患者心電圖正常或無特異性改變，進一步查血清心肌標記物和超聲心動圖（必要時）無缺血/梗死證據(jù)：①雙上肢血壓脈搏差異顯著，磁共振異常，應考慮為主動脈夾層；②呼吸困難、低氧血癥、右心負荷加重表現(xiàn)，放射性核素肺通氣灌注掃描陽性，應考慮為肺動脈栓塞[7]；③心包摩擦音，超聲心動圖檢查陽性，應考慮為急性心包炎；④有腹部臟器病史、腹部體征，腹部B超陽性，應考慮為急腹癥；⑤劇烈運動或胸部外傷，胸部X線片陽性，應考慮為氣胸；⑥其他非心源性疾病則根據(jù)相應的診斷處理。非心源性胸痛較典型的為食管源性胸痛，表現(xiàn)為胸骨后灼燒樣、壓榨性疼痛，與彎腰、進食、平臥等行為有關，疼痛起源于上腹部，可向后背、上臂、下顎放射，可通過胃鏡檢查、質子泵抑制劑試驗性治療、便攜式食管酸反流監(jiān)測、食管壓力測定、刺激性試驗（包括球囊擴張試驗、酸灌注試驗、麥角新堿試驗等）和精神心理評估等方法進行診斷。

2.4 分診處理

對于胸痛患者，由于所涉及的?？铺?，門診醫(yī)師應該認真分析，根據(jù)上述評估對患者進行分診。

肋軟骨炎等應分診至心臟外科，肋骨骨折、骨質疏松癥等應分診至骨科，帶狀皰疹等應分診至皮膚科，食管及縱隔病變、氣胸、肺梗死、胸膜炎等應分診至胸外科或呼吸科，心絞痛、心肌梗死、主動脈夾層、急性心包炎、主動脈狹窄、心臟瓣膜病、動脈瘤破裂等心源性疾病應分診至心內科，急腹癥應分診至內科或消化內科。

3 救治分析

美國Puleo等[8]研究結果顯示，因胸痛收治入院的患者中，只有10%～15%被診斷為急性心肌梗死，約70%的患者最終除外急性冠狀動脈綜合征或未發(fā)現(xiàn)任何疾病。胸痛可分為心源性胸痛和非心源性胸痛兩大類。

心源性胸痛主要與心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、主動脈夾層、其他器質性心臟?。òㄐ募〔　⑿募⊙?、心臟瓣膜病、主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂等）和心臟神經官能癥等有關。對于急性心肌梗死，有急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）條件的醫(yī)院應立即將患者轉入導管室進行介入治療，原則上，急性期只對梗死相關動脈進行處理；若無急診PCI條件，或不能在90 min內進行首次球囊擴張，應對無溶栓禁忌的患者首先進行溶栓治療，并盡快安排或轉診至有PCI條件的醫(yī)院進一步救治[9]。

非心源性胸痛可能與胃食管反流病、食管動力紊亂、內臟高敏性和精神心理異常等有關。對于胃食管反流病相關的胸痛患者，可給予質子泵抑制劑（如奧美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等）和促動力藥物（如甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙比利等）治療；對于食管動力紊亂相關的胸痛患者，可給予硝酸甘油類（硝酸甘油和硝酸異山梨酯）、抗膽堿能藥（鹽酸雙環(huán)維林等）、鈣離子拮抗藥（硝苯地平、硫氮酮等）、平滑肌松弛劑（肼屈嗪等）治療；內臟高敏性相關的胸痛患者，可給予疼痛調節(jié)劑或內臟止痛劑治療；精神心理異常相關的胸痛患者可給予精神疏導、行為干預和精神疾病用藥治療。

綜上所述，胸痛所涉及的疾病種類較多，門診醫(yī)生接診胸痛患者時，首先要判斷患者病情的嚴重程度，排除需立刻處理的高危疾病，對患者的健康史和身體進行評估，必要時結合白細胞計數(shù)及分類、心電圖、胸片、胸部B超、心肌酶譜及放射性核素實驗、冠狀動脈造影等檢查進行確診。

參考文獻

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[6]吳蔚，封啟明.68例主動脈夾層早期癥狀體征特點分析[C]//第十一次全國急診醫(yī)學學術會議暨中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會成立二十周年慶典論文匯編.2006.

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[8] Puleo P R，Meyer D，Wathen C，et al.Use of a rapid assay of subforms of creatinine kinase-MB to diagnose or rule out acute myocardial infarction[J].New Engl J Med，1994，331（9）：561-566.

[9]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

（收稿日期：2016-09-16）