牛華忠

【摘要】目的：總結(jié)保留部分十二指腸在胰十二指腸切除術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法：回顧分析21例行胰十二指腸切除術(shù)中保留部分十二指腸、屈氏韌帶及空腸上段的患者，描述其手術(shù)要點，總結(jié)其優(yōu)點。結(jié)果：無手術(shù)死亡，術(shù)后除2例因刀口感染裂開行二期縫合外，均順利康復(fù)出院，平均住院21 d，無膽瘺、胰瘺；隨訪6個月～5年，1年生存率85.7%（18/21），3年生存率66.7%（14/21），5年生存率14.3%（3/21）。結(jié)論：在胰十二指腸切除術(shù)中保留部分十二指腸，既可減少廣泛解剖所致的損傷，又不影響相關(guān)淋巴結(jié)的廓清，且縮短手術(shù)時間；對患者影響小，消化功能恢復(fù)快；對年老體弱、重要臟器功能差或過于肥胖的患者尤為適宜。

【關(guān)鍵詞】胰十二指腸切除術(shù)；部分保留；臨床效果

胰十二指腸切除術(shù)用于治療胰頭癌、乏特壺腹癌及膽總管下段癌已達(dá)70年[1]，取得了一定效果。但標(biāo)準(zhǔn)的whipple手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，病死率高[2]。我院對21例胰頭癌、乏特壺腹癌和膽總管下段癌患者施行保留部分十二指腸的胰十二指腸切除術(shù)，降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，提高了患者生存率，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年6月—2005年6月我院收治21例胰頭癌、乏特壺腹癌和膽總管下段癌患者，其中男11例，女10例。年齡30～80歲，平均年齡（50±2.5）歲。病程20 d～10個月。黃疸為首發(fā)癥狀16例，其中8例為無痛性進(jìn)行性加重，5例伴右上腹或上腹疼痛，3例為隱性黃疸。5例無黃疸，但有上腹及右肩部隱痛不適。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張16例，胰管擴(kuò)張13例，胰頭腫脹8例。體檢觸及腫大膽囊者12例，肝腫大者6例。術(shù)后病理組織學(xué)診斷：胰頭癌8例，乳頭癌7例，壺腹癌3例，膽管下段癌3例。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式、探腹同常規(guī)whipple或child手術(shù)[3]，除探查腫瘤大小、浸潤范圍、有無肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，要特別注意切斷橫結(jié)腸系膜前葉后，盡量將橫結(jié)腸系膜向下推移，充分顯露十二指腸降部、下水平部及腸系膜上靜脈周圍淋巴結(jié)（14組淋巴結(jié)），以明確切除指征及切除方式。遵循胰十二指腸切除術(shù)的規(guī)范，依次切除膽囊、膽總管、胃幽門區(qū)、胰頭及其周圍的結(jié)締組織、脂肪組織、淋巴結(jié)和神經(jīng)叢組織。將胃幽門區(qū)，十二指腸球部、降段及胰頭掀起向下翻，顯露門靜脈主干及主分支，將腔靜脈下及門靜脈間的結(jié)締組織和淋巴結(jié)一并清除，到達(dá)十二指腸水平段。根據(jù)腫瘤浸潤程度保留部分十二指腸水平段或切除其水平段，僅保留十二指腸升部，十二指腸殘端用閉合器閉合，同時保留屈氏韌帶及空腸上段，再仔細(xì)清除腸系膜血管根部的淋巴結(jié)、脂肪組織及結(jié)締組織，同時根據(jù)胰頭癌、膽總管下段癌和乏特壺腹癌淋巴結(jié)廓清的要求，清除第1、2站淋巴結(jié)。除此之外，特別注意要清除胃小網(wǎng)膜淋巴結(jié)及胰腺上下淋巴結(jié)。在消化道重建時，切開橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)，將近端空腸由此上提，與胰斷端作胰腸端側(cè)吻合，吸取child套入法的優(yōu)點，第2層縫合距第1層遠(yuǎn)達(dá)1 cm，使第1層吻合口套入以防吻合口瘺，且胰管內(nèi)置相應(yīng)口徑的硅膠管支撐。距胰腸吻合口約7 cm處行膽管空腸端側(cè)吻合。距膽腸吻合口約50 cm處行結(jié)腸前胃空腸端側(cè)吻合。最后將橫結(jié)腸系膜切口邊緣與空腸縫合固定，以防內(nèi)疝發(fā)生。

2 結(jié)果

21例患者術(shù)后10～14 d拆線，除2例切口裂開行二期縫合外，均順利恢復(fù)出院，平均住院21 d。術(shù)后無膽瘺、胰瘺發(fā)生。隨訪6個月～5年，1年生存率85.7%（18/21），3年生存率66.7%（14/21），5年生存率14.3%（3/21）。

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)經(jīng)過多年的不斷探索和改進(jìn)，雖然病死率有所下降，但手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)25%～38%。沿用數(shù)十年的whipple和child手術(shù)遠(yuǎn)期療效較差，一些學(xué)者提出了擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，如Priestley全胰切除，F(xiàn)ortner的區(qū)域性胰十二指腸切除；而有些學(xué)者認(rèn)為根治術(shù)的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，患者生存質(zhì)量不高，又設(shè)計了縮小手術(shù)范圍的手術(shù)，如保留幽門的胰十二指腸切除。本研究認(rèn)為“擴(kuò)大”或“縮小”都各有其優(yōu)缺點，在臨床上要針對患者的具體情況合理選擇。胰頭癌、膽總管下段癌及乏特壺腹癌尚未擴(kuò)散者都可考慮行保留部分十二指腸的胰十二指腸切除術(shù)，全身情況差、年老體弱、重要臟器功能較差或肥胖患者尤為適宜。

傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)，不僅要完全切除十二指腸，且包括屈氏韌帶及空腸上段10 cm左右，其淋巴結(jié)的廓清是根據(jù)日本1980年和1981年建立的胰腺癌和膽管癌處理規(guī)約，手術(shù)時要求廓清到第2站，并強(qiáng)調(diào)選擇性地廓清到第3站或全部廓清到第3站，其目的是為了徹底清除淋巴結(jié)，達(dá)到根治效果，十二指腸水平段內(nèi)上方前為胰頭和腸系膜血管，淋巴結(jié)為14、17組，十二指腸水平段內(nèi)上緣后下、胰頭后淋巴結(jié)為13組，本組在完成胃幽門區(qū)、膽囊、膽總管、十二指腸球部降段及胰頭病灶段切除后，見十二指腸水平部以下并無病灶侵犯，有5例其系膜根部僅有少數(shù)淋巴結(jié)腫大，屈氏韌帶內(nèi)無淋巴結(jié)浸潤。在這種情況下，對此5例患者切除十二指腸水平段，僅保留十二指腸升部，仔細(xì)清除系膜根部的淋巴結(jié)、脂肪和結(jié)締組織，術(shù)后將這一可疑組織行病理組織學(xué)檢查，未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。根據(jù)胰頭、膽總管下段癌、乏特壺腹癌直接擴(kuò)散和血液、淋巴轉(zhuǎn)移的特點以及本研究結(jié)果，保留部分十二指腸、屈氏韌帶及空腸上段，不影響14、17組淋巴結(jié)的廓清，且術(shù)后復(fù)查未發(fā)現(xiàn)殘留癌或局部復(fù)發(fā)。

綜上所述，本術(shù)式保留了部分十二指腸，屈氏韌帶及空腸上段，減少了廣泛解剖所致的組織損傷，一般可縮短手術(shù)時間約45 min；十二指腸水平段及升部距病變較遠(yuǎn)，腫瘤一般不會浸潤，亦不會影響14組淋巴結(jié)的清掃，對患者影響小、消化功能恢復(fù)快，對年老體弱、重要臟器功能差或過于肥胖的患者尤為適宜，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]田雨霖，沈魁.胰十二指腸切除術(shù)[J].中國實用外科雜志，1993，13（3）：72.

[2]張怡杰，唐巖，胡先貴，等.Whipple手術(shù)死亡原因分析[J].中華肝膽外科雜志，2001，7（9）：533-535.

[3]黎介壽，吳孟超，黃志強(qiáng)，手術(shù)學(xué)全集：普通外科卷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：960-963.