楊仕英　孟榮瓊　苗鳳英

【摘要】目的探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine arterial embolization，UAE）在中央性前置胎盤(pán)/胎盤(pán)前置狀態(tài)中晚期妊娠引產(chǎn)應(yīng)用中的可行性及療效。方法對(duì)2010年至2011年貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中央性前置胎盤(pán)/胎盤(pán)前置狀態(tài)終止妊娠前行雙側(cè)UAE病例9例的回顧性分析。結(jié)果本組9例觀察對(duì)象中，8例順利經(jīng)陰道分娩，1例產(chǎn)程中再次出現(xiàn)多量出血行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。結(jié)論UAE應(yīng)用于中央性前置胎盤(pán)/胎盤(pán)前置狀態(tài)引產(chǎn)可有效避免產(chǎn)程中嚴(yán)重出血的發(fā)生，避免剖宮術(shù)，使經(jīng)陰道分娩成為可能。

【關(guān)鍵詞】子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；中央性前置胎盤(pán)；引產(chǎn)

中央性前置胎盤(pán)/胎盤(pán)前置狀態(tài)合并胎兒嚴(yán)重畸形等預(yù)后差需要終止妊娠者，既往均以剖宮取胎術(shù)終止妊娠，對(duì)孕母創(chuàng)傷大，一直是婦產(chǎn)科醫(yī)師棘手的問(wèn)題?，F(xiàn)在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)將子宮動(dòng)脈栓塞（uterine arterial embolization，UAE）作為一種優(yōu)于外科手術(shù)的一線(xiàn)方法來(lái)治療婦產(chǎn)科出血。前置胎盤(pán)引產(chǎn)前預(yù)防性應(yīng)用UAE是一項(xiàng)應(yīng)用于臨床較短的新技術(shù)，本文回顧性分析迄今為止我院應(yīng)用。UAE于中央性前置胎盤(pán)/胎盤(pán)前置狀態(tài)引產(chǎn)的10例病例，旨在探討UAE用于中央性前置胎盤(pán)/胎盤(pán)前置狀態(tài)中晚期妊娠引產(chǎn)應(yīng)用中的可行性及療效。

1資料與方法

1.1臨床材料2010年至2011年，貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中央性前置胎盤(pán)/胎盤(pán)前置狀態(tài)引產(chǎn)前應(yīng)用了UAE者共9例。其中1例死胎，1例胎兒心臟畸形，4例計(jì)劃外妊娠，各種原因放棄胎兒者4例。5例為經(jīng)產(chǎn)婦（其中1例疤痕子宮），4例為初產(chǎn)婦，孕婦年齡20-42歲，平均（28.2±7.48）歲；孕周26+2-30周，平均（29±1.4）周。本組9例均有我院產(chǎn)前腹部B超檢查，提示胎盤(pán)完全覆蓋宮頸內(nèi)口。

1.2引產(chǎn)方法采取乳酸依沙吖啶100mg羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)前預(yù)防性行UAE術(shù)，密觀產(chǎn)程及陰道流血情況至產(chǎn)后2小時(shí)。

2結(jié)果

2.1UAE術(shù)應(yīng)用于中央型前置胎盤(pán)/胎盤(pán)前置狀態(tài)引產(chǎn)的療效觀察本組9例觀察對(duì)象中，8例順利經(jīng)陰道分娩，栓塞后至產(chǎn)后2小時(shí)陰道出血量70ml-200ml，平均出血（100±44.72）ml。1例UAE后止血，產(chǎn)程中再次出現(xiàn)多量出血行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

2.2中央性前置胎盤(pán)引產(chǎn)患者動(dòng)脈造影表現(xiàn)本組9例觀察對(duì)象中，均一次性插管成功，成功完成雙側(cè)UAE。術(shù)中可見(jiàn)妊娠期雙側(cè)子宮動(dòng)脈明顯增粗、迂曲、變長(zhǎng)呈蚯蚓狀改變，弓狀動(dòng)脈也隨之增粗，動(dòng)脈末端呈細(xì)小螺旋狀，實(shí)質(zhì)期可見(jiàn)增大子宮有局灶性造影劑染色（圖1A，B，C，D，），栓塞后，迂曲增粗的子宮動(dòng)脈消失（圖2A，B）。

2.3副反應(yīng)及并發(fā)癥栓塞術(shù)后惡心、嘔吐1例；發(fā)熱2例，體溫最高38.4℃，5天后緩解；腰骶部、右臀及下肢酸痛1例，能耐受，未作特殊處理，1周后緩解；1例栓塞術(shù)后下腹疼痛劇烈，予杜冷丁對(duì)癥治療后緩解。

3討論

3.1UAE在中央性前置胎盤(pán)/胎盤(pán)前置狀態(tài)引產(chǎn)應(yīng)用效果及臨床療效中央性前置胎盤(pán)患者，因胎盤(pán)阻擋分娩通道，要想經(jīng)陰道分娩，必須先有胎盤(pán)部分/全部的剝離，這樣必然會(huì)引起不可控制的大出血，因此，在UAE應(yīng)用于引產(chǎn)前，均以剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。對(duì)于胎兒預(yù)后較好者，采用剖宮產(chǎn)終止妊娠沒(méi)有異議；但對(duì)于孕周小，合并胎兒嚴(yán)重畸形預(yù)后差甚至死胎不能存活需要終止妊娠者，行剖宮產(chǎn)/剖宮取胎術(shù)，給患者帶來(lái)了巨大創(chuàng)傷，尤其是還有生育要求者。

剖宮產(chǎn)增加了前置胎盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)，而且剖宮產(chǎn)次數(shù)與前置胎盤(pán)發(fā)生率呈正相關(guān)關(guān)系，再次妊娠與前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間越短，前置胎盤(pán)風(fēng)險(xiǎn)越大[2]。瘢痕子宮前置胎盤(pán)形成可能與前次子宮手術(shù)致子宮內(nèi)膜受損，供血不足，胎盤(pán)為了攝取更多營(yíng)養(yǎng)，擴(kuò)大延伸至下段及手術(shù)瘢痕妨礙胎盤(pán)在妊娠晚期向上遷移有關(guān)。置于疤痕處胎盤(pán)，為了攝取更多營(yíng)養(yǎng)也容易向瘢痕組織深部生長(zhǎng)，形成植入性胎盤(pán)。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)（兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的定義為：上次妊娠行剖宮產(chǎn)，本次為前置胎盤(pán)[3]。）高胎盤(pán)植入率和產(chǎn)后大出血是其兇險(xiǎn)性的主要表現(xiàn)，子宮切除率高達(dá)31.8%[4]。

血管介入栓塞術(shù)在婦產(chǎn)科出血性疾病的應(yīng)用與發(fā)展，使中央性前置胎盤(pán)患者經(jīng)陰道分娩成為可能。近年來(lái)國(guó)內(nèi)開(kāi)始嘗試在中期妊娠胎盤(pán)前置狀態(tài)需要引產(chǎn)者，先行雙側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，大大減少了產(chǎn)前及產(chǎn)后出血，避免了剖宮取胎術(shù)，順利經(jīng)陰道分娩[5]。

栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈后，由于阻斷子宮主要供血血管，進(jìn)入產(chǎn)程后，即便宮口逐漸開(kāi)大，胎盤(pán)部分或全部剝離，亦無(wú)明顯出血。本組10例患者，8例順利經(jīng)陰道分娩，陰道出血量少，栓塞后至產(chǎn)后2小時(shí)陰道出血70ml-200ml，平均出血（100±44.72）ml，避免了剖宮術(shù)。

3.2UAE并發(fā)癥及副反應(yīng)的分析及預(yù)防栓塞術(shù)后綜合癥為UAE術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為不同程度的下腹及腰骶部墜脹痛，或會(huì)陰部疼痛及惡心、嘔吐、發(fā)熱等，疼痛多為陣發(fā)性，發(fā)熱一般在38℃左右，大多術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)1周左右。一般認(rèn)為栓塞后缺血引起，積極對(duì)癥治療和改善微循環(huán)癥狀可逐漸緩解。

本文資料顯示：惡心、嘔吐1例；發(fā)熱2例，體溫最高38.4℃，5天后自然緩解；腰骶部、右臀及右下肢酸痛1例，能耐受，未作特殊處理；1例一過(guò)性下腹疼痛，較劇難忍，予杜冷丁對(duì)癥處理后緩解。

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