李春芳　陳黎黎

【關(guān)鍵詞】宮頸癌；介入治療；術(shù)前治療

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率與死亡率均居婦科惡性腫瘤之首。經(jīng)盆腔動脈介入化療栓塞術(shù)已成為婦科腫瘤的綜合治療方法之一，可明顯縮小宮頸癌病灶，降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和亞臨床播散率。我院2009年5月至2013年8月對23例宮頸癌患者進行手術(shù)切除前介入治療，取得較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取宮頸癌患者23例，年齡25-67歲，平均年齡46歲，均經(jīng)病理證實。其中鱗癌18例，腺癌5例；按1997年FIGO標(biāo)準(zhǔn)分期：Ⅰb2期13例，Ⅱa期4例，Ⅱb期6例，腫塊直徑≤4cm13例，>4cm9例。

1.2治療方法采用SeIdinger改良法，穿刺右側(cè)股動脈，置入動脈導(dǎo)管，透視下分別置管于雙側(cè)髂內(nèi)動脈，造影顯示腫瘤血供情況，再超選插管至子宮動脈進行化療栓塞。灌注藥物以順鉑為主，順鉑60-100mg、表阿霉素30mg、環(huán)磷酰胺600mg、5Fu1000mg，結(jié)合分期，選用兩藥或三藥連用，栓塞物為明膠海綿。本組共插管26例次，其中20例插管1次，3例插管2次（間隔3-4周）。23例患者在介入治療后10-20天行根治手術(shù)。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1臨床癥狀緩解情況以腫瘤所致的陰道流血流液，腰骶疼痛及下腹、肛門墜脹等癥狀的緩解情況進行判斷。標(biāo)準(zhǔn)為：0為完全緩解，1為明顯緩解，2為中度緩解，3為輕度緩解，4為未緩解，0-2為有效。

1.3.2近期療效判斷根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合婦科檢查和B超觀察介入治療后2-3周腫瘤消退情況進行判斷。完全緩解（CR）為腫塊完全消失，并維持4周以上；部分緩解（PR）為腫瘤病灶最大垂直兩徑乘積縮小>50%，并維持4周以上；穩(wěn)定（SD）為腫瘤體積縮小或增大均不超過25%，且治療過程中無新的腫瘤出現(xiàn)；進展（PD）為腫塊增大超過25%或出現(xiàn)新的病灶，總有效率為CR+PR。

2結(jié)果

2.1癥狀緩解情況介入治療后3-7天宮頸癌所致的臨床癥狀既有不同程度緩解，癥狀緩解率達(dá)100%。

2.2近期療效總有效率82.6%。腫瘤直徑≤4cm、>4cm的患者有效率分別為85.7%和77.8%。用統(tǒng)計學(xué)四格表確切概率法分析數(shù)據(jù)，兩者比較無顯著性差異（P>0.05）。不同臨床分期間比較，Ⅰb2、Ⅱa、Ⅱb有效率分別為12/13、4/4、3/6。

2.3手術(shù)及病理所見23例均行宮頸癌根治術(shù)，術(shù)中見子宮及腫瘤體積縮小，腫瘤表面蒼白，有明顯的壞死灶，宮旁組織及淋巴結(jié)也可見壞死。術(shù)中出血少，易剝離。術(shù)中病理切緣均未見癌細(xì)胞，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也有同樣改變。有4例術(shù)后標(biāo)本未見癌細(xì)胞，組織學(xué)完全緩解。

2.4不良反應(yīng)常見為一般化療栓塞后的反應(yīng)，如發(fā)熱、惡心嘔吐、白細(xì)胞下降及肝功能一過性損傷，癥狀較輕，經(jīng)對癥處理后一般于3天-2周內(nèi)緩解。下腹疼痛見于所有病例，可能是由于化療栓塞后腫瘤組織缺血、缺氧及壞死所致，對癥處理可緩解。1例發(fā)生一側(cè)大陰唇小點狀皮膚潰瘍，經(jīng)局部換藥及理療后痊愈。未發(fā)生與插管有關(guān)的并發(fā)癥。

3討論

3.1術(shù)前栓塞化療的優(yōu)點和必要性傳統(tǒng)理論認(rèn)為宮頸癌對化療不敏感，其主要手段是手術(shù)加化療。但近年來由于新的有效抗癌藥物的出現(xiàn)，合理的化療方案以及新的途徑的應(yīng)用，使宮頸癌的術(shù)前新輔助化療得以在臨床上應(yīng)用并獲得關(guān)注與認(rèn)可。介入化療因其有效提高局部組織內(nèi)的藥物濃度，而成為一個非常重要的化療方法。介入化療藥物直接進入腫瘤供血動脈和腫瘤病灶內(nèi)濃度高度集中，可提高抗癌效果。婦科腫瘤血供多來自髂內(nèi)動脈，髂內(nèi)動脈灌注的區(qū)域較集中，經(jīng)子宮動脈或髂內(nèi)動脈局部應(yīng)用大劑量、高濃度化療藥物可明顯增加抗癌藥物在腫瘤組織內(nèi)、子宮附件、陰道及鄰近器官內(nèi)濃度，可控制病灶發(fā)展，減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及亞臨床播散。另外，子宮動脈栓塞后，不僅延長了化療藥物在腫瘤組織里的釋放時間，同時又阻斷了腫瘤的營養(yǎng)供應(yīng)，使腫瘤缺血、壞死、腫塊縮小、癌細(xì)胞死亡等變化，有利于手術(shù)剝離與切除，又可使周圍微小轉(zhuǎn)移灶被有效殺滅。應(yīng)用術(shù)前動脈化療與栓塞可使臨床分期降低，從而使期別較晚的患者獲得手術(shù)機會，有利于提高患者的生存質(zhì)量，尤其是對于年輕的患者更為重要。介入配合手術(shù)切除，更能真正將腫瘤清除干凈，提高遠(yuǎn)期療效。

3.2療效影響宮頸癌患者術(shù)后生存率的最主要因素是腫瘤復(fù)發(fā)，包括手術(shù)切緣復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Yamakawa等[1]針對局部晚期宮頸癌應(yīng)用術(shù)前介入治療，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)，其盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、宮旁轉(zhuǎn)移率、血管間歇受侵率和陰道受侵率均低于未行介入治療組，說明術(shù)前介入治療不僅能有效地縮小腫瘤體積，使手術(shù)易于規(guī)范切除，而且還能消除或減少上述不良病理預(yù)后因素，提高患者生存率，術(shù)前介入治療加手術(shù)患者的5年生存率為80%，而未行化療者僅為59.6%（P=0.004）。國內(nèi)文獻報道，宮頸癌經(jīng)術(shù)前介入的患者，其2、3和5年生存率分別為97.92%、91.03%和81.79%[2-3]。本組23例隨訪5-28個月，23例均存活。據(jù)報道，早期巨塊型宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和盆腔復(fù)發(fā)的發(fā)生率是局部腫瘤直徑>4cm者的2倍，5年生存率也相應(yīng)降低（分別是82.7%和64.9%）；且有研究顯示，宮頸癌患者外周血和骨髓內(nèi)散在腫瘤細(xì)胞的多少與腫瘤直徑呈明顯正相關(guān)。因此，巨塊型宮頸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛在危險性增加。本組中腫瘤直徑≤4cm，>4cm的患者有效率分別為85.7%和77.8%。但由于病例總數(shù)較少和時間較短，仍有待于進一步研究。

3.3不良反應(yīng)與栓塞后并發(fā)癥介入化療創(chuàng)傷小，操作簡單，其不良反應(yīng)一般較輕微?；熕幬锼碌牟涣挤磻?yīng)發(fā)生的時間和程度比全身化療輕，但栓塞及大劑量化療藥物灌注仍可能發(fā)生一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如栓塞側(cè)附件缺血缺氧壞死、盆腔水腫、輸尿管蠕動障礙及臀部淤血斑等。術(shù)中所見盆腔水腫、附件缺血壞死是栓塞后常見并發(fā)癥。本組有1例發(fā)生一側(cè)大陰唇小點狀皮膚潰瘍，分析原因可能有以下幾點；①短時間內(nèi)注入高濃度、大劑量的化療藥物；②陰部內(nèi)動脈及其分支皮支被栓塞；③推注明膠海綿栓塞劑時壓力過大，導(dǎo)致其返流至非靶血管所致。

參考文獻

[1]Yamakawa Y，F(xiàn)ujimura M，Hidaka T.Neoadjuvant intraarterialinfusion chemotherapy in patients with stage Ⅰb2-Ⅲb cervicalcancer[J].Gynecol Oncol，2000，77：246-270.

[2]董杰，董長江.Ⅱb-Ⅲb期宮頸癌術(shù)前介入聯(lián)合手術(shù)治療及其臨床意義[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2004，（12）：41-42.

[3]李富梅，李副亮，曹道俊，等.介入化療在宮頸癌近期療效的觀察[J].中國醫(yī)刊，2002，37：34-36.