劉敏潔　吳麗平　胡麗

【摘要】近些年，實(shí)施剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦數(shù)量越來越多，術(shù)后再次妊娠后實(shí)施的分娩方式與母嬰的健康密切相關(guān)，特別是在一些基層醫(yī)院，大部分患者不接受再一次實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)，渴望實(shí)施陰道分娩，這對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生來說是一種挑戰(zhàn)。本文主要研究的是剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)選擇何種分娩方式能夠確保母子平安，同時(shí)還可以滿足患者的心愿。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)婦；剖宮產(chǎn)；再次妊娠；陰道分娩

產(chǎn)科手術(shù)中剖宮產(chǎn)是常用的一種手術(shù)方法，為很多異常妊娠及難產(chǎn)產(chǎn)婦解決了問題。近些年，由于醫(yī)療技術(shù)水平的不斷完善，剖宮產(chǎn)的安全性逐漸的增加，剖宮產(chǎn)率也逐漸的升高。進(jìn)入20世紀(jì)90年代后，我國產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率快速的升高，美國Graigin[1]在1916年提出過一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)的定論。在20世紀(jì)80年代以前，美國還一直按照這個(gè)原則。但是在20世紀(jì)80年代以后，實(shí)施過剖宮產(chǎn)后再次進(jìn)行陰道分娩（VBAC）的產(chǎn)婦數(shù)量越來越多，其成功率在34.1%-90.1%之間，大量研究證明：VBAC比較安全。通過這些數(shù)據(jù)及研究[2]，美國不再遵循Graigin臨床格言，而美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)也已經(jīng)將VBAC作為降低剖宮產(chǎn)率的一種方法。本文作者對(duì)VBAC的影響因素進(jìn)行綜述分析。1VBAC的適應(yīng)癥

1.1之前實(shí)施的剖宮產(chǎn)手術(shù)在子宮下段做橫切口，術(shù)中切口未見撕裂，術(shù)后切口無感染，預(yù)后較好。

1.2沒有上次剖宮產(chǎn)的臨床指證，而且也不具有新的指證。

1.3本次妊娠具備陰道分娩的條件，無頭盆不稱現(xiàn)象。

1.4未見嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥和合并癥，無影響陰道分娩的內(nèi)外科合并癥。

1.5本次妊娠至少具上次剖宮產(chǎn)2年時(shí)間。

1.6剖宮產(chǎn)后無子宮損傷史。

1.7產(chǎn)前進(jìn)行超聲檢查孕婦子宮下段瘢痕無缺陷，厚度超過3mm[3]。

1.8具備良好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備及搶救設(shè)施。

1.9孕婦同時(shí)進(jìn)行陰道試產(chǎn)。2VBAC的禁忌癥

2.1上次剖宮產(chǎn)為子T形子宮切口、子宮下段縱切口、子宮古典切口或者切口不詳。

2.2上次剖宮產(chǎn)指征仍然存在。

2.3上次雖然為子宮下段橫切口，但是術(shù)后切口愈合不佳。

2.4子宮有過破裂史。

2.5這次妊娠距上次剖宮產(chǎn)不足2年。

2.6孕婦及其家屬不同意試產(chǎn)。

2.7存在嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥或者內(nèi)科合并癥。

2.8胎位不正或者多胎妊娠。

2.9醫(yī)院沒有緊急搶救設(shè)備。3試產(chǎn)時(shí)的處理

雖然大部分曾實(shí)施低位橫切剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦都適合實(shí)施陰道分娩，但是陰道試產(chǎn)受很多因素的影響，同時(shí)增加母嬰病殘率。陰道試產(chǎn)失敗會(huì)導(dǎo)致母親出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如子宮切除、子宮破裂、母親感染、手術(shù)損傷以及需要輸血等，同時(shí)也會(huì)增加新生兒出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率[4]。因而，在實(shí)施試產(chǎn)前應(yīng)加強(qiáng)管理，不但要對(duì)曾有過剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查，同時(shí)還要做好骨盆的測(cè)量，在確定無禁忌癥后才可實(shí)施陰道試產(chǎn)。在準(zhǔn)備試產(chǎn)的同時(shí)，還要準(zhǔn)備好剖宮產(chǎn)的設(shè)備。醫(yī)護(hù)人員要密切觀察產(chǎn)婦及胎兒的變化，一旦出現(xiàn)異常，應(yīng)果斷選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)，確保母嬰的健康和生命安全。4對(duì)PCS孕婦分娩方式的估價(jià)

國外學(xué)者通過自建的一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)來估測(cè)陰道分娩成功的幾率[5]。1996年Weinstein等學(xué)者對(duì)471例PCS孕婦試產(chǎn)后對(duì)其相關(guān)因素進(jìn)行分析，得出評(píng)分表?？傇u(píng)分為12分，其中本次宮頸Bishop評(píng)分不低于4分時(shí)可記為4分，過去有陰道分娩史的產(chǎn)婦記為2分，其它的評(píng)分主要是依據(jù)上次手術(shù)的指證選擇的評(píng)分，最高為6分。如總評(píng)分等于4分，那么陰道分娩的成功率為58%；評(píng)分為6分時(shí)，成功率為85%；評(píng)分為12分時(shí)，成功率為88%。5剖宮產(chǎn)后陰道分娩對(duì)母嬰的影響

剖宮產(chǎn)術(shù)后實(shí)施陰道分娩雖然有出現(xiàn)子宮破裂的可能，但是與再次實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)相比，其出現(xiàn)的幾率還是相對(duì)較低的，VBAC還可避免再次進(jìn)行手術(shù)給患者帶來的并發(fā)癥及危險(xiǎn)性，有研究指出，再次實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦出現(xiàn)胎盤粘連和腹腔粘連的幾率明顯升高，而且術(shù)中還容易損傷膀胱、腸道等空腔臟器，術(shù)后容易出現(xiàn)尿潴留現(xiàn)象，術(shù)中出血量較大，術(shù)后還存在感染的可能性，同時(shí)因腹腔粘連，使得進(jìn)腹時(shí)間和難度增加，延長(zhǎng)了新生兒的娩出時(shí)間，增加新生兒窒息的幾率，術(shù)后產(chǎn)婦需要很長(zhǎng)時(shí)間才可以恢復(fù)，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相比較而言，實(shí)施陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦痛苦小，產(chǎn)后恢復(fù)快，住院費(fèi)用低，緩解了產(chǎn)婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也降低了剖宮產(chǎn)的幾率。6剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的可行性

在20年內(nèi)美國剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的患者數(shù)量越來越多，據(jù)統(tǒng)計(jì)約為原來的14倍，由原來的2%升高到28%，為了幫助產(chǎn)科醫(yī)師正確處理剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇分娩方式，臨床決策正確，1995年美國婦產(chǎn)科學(xué)[6]會(huì)發(fā)布了VBAC的臨床指南，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行多次修訂，其內(nèi)明確表明適合再次進(jìn)行陰道試產(chǎn)的病例指證。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次實(shí)施陰道分娩存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，但是通過對(duì)瘢痕子宮陰道分娩的禁忌癥和適應(yīng)癥的嚴(yán)格掌控，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員與孕婦的良好溝通，在產(chǎn)婦同意的情況下，派經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行觀察，在試產(chǎn)的過程中，做好剖宮產(chǎn)、輸血以及搶救的準(zhǔn)備工作，密切觀察宮縮情況、定時(shí)聽胎心，注意產(chǎn)程進(jìn)展、陰道流血、羊水以及子宮破裂先兆等情況，如發(fā)現(xiàn)問題，立即進(jìn)行手術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)后完全可以實(shí)施陰道分娩。

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