李曉

【摘要】目的：通過(guò)對(duì)顱外腦動(dòng)脈支架術(shù)后單用阿司匹林或氯吡格雷1年的隨訪，比較兩種抗血小板藥物的效果。方法：顱外頸動(dòng)脈癥狀性狹窄>50%或無(wú)癥狀性狹窄>70%，或癥狀性后循環(huán)顱外段動(dòng)脈狹窄>50%的患者62例入選，在局麻下行支架置入術(shù)，術(shù)后均予以雙聯(lián)抗血小板治療1個(gè)月，其后改為單用阿司匹林或氯吡格雷，觀察1年內(nèi)并發(fā)癥，血管事件及死亡發(fā)生情況。結(jié)果：隨訪1年內(nèi)，阿司匹林組（32例）及氯吡格雷組（30例）均無(wú)血管事件發(fā)生，并發(fā)癥（6%對(duì)13%）及死亡（0對(duì)3%）發(fā)生率無(wú)明顯差異（P>0.05）。結(jié)論：顱外腦動(dòng)脈支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療1個(gè)月后，單用阿司匹林或氯吡格雷口服治療1年內(nèi)其并發(fā)癥、血管事件及死亡發(fā)生率無(wú)明顯差異，值得進(jìn)行大樣本的進(jìn)一步觀察。

【關(guān)鍵詞】動(dòng)脈狹窄；支架置入術(shù)；阿司匹林；氯吡格雷

ABSTRACT：Objective：To compare the effect of aspirin or clopidogrel separately after extracranial cerebral artery stenting during one year follow-up. Methods：62 patients with symptomatic extracranial carotid artery stenosis>50% or asymptomatic stenosis>70%，or symptomatic extracranial posterior circulation artery stenosis>50% were selected and performed stenting under local anesthesia，all of them would take dual antiplatelet therapy for one month，and then take aspirin（100mg/d） or clopidogrel（75mg/d） separately，to record complications，vascular events or mortality during one year.Results：There was no vascular events between Aspirin group（32 patients） and Clopidogrel group（30 patients） during one year，and the incidence of complications （6% vs 13%） and mortality（0 vs 3%） had no significant difference between two groups（P>0.05）.Conclusions：There was no significant difference on incidence of complications，vascular events and mortality after taking aspirin or clopidogrel separately for one year after extracranial cerebral artery stenting and subsequently dual antiplatelet therapy for one month，it was worth further observation of large sample.

Key words：Artery stenosis；Stenting；Aspirin；Clopidogrel

腦血管疾病是一種常見(jiàn)病，因其高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率，給患者個(gè)人及家庭帶來(lái)了極大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)：腦血管病中有70%～85%為缺血性腦血管病，在幸存者中約3/4患者留下偏癱等后遺癥狀[1]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）一直被認(rèn)為是治療該項(xiàng)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其對(duì)手術(shù)者技術(shù)水平要求較高。頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）雖然開(kāi)展較CEA晚，但最近的2項(xiàng)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（SAPPHIRE及CREST）已證實(shí)，CEA和CAS不管在圍手術(shù)期還是在遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥或不良事件發(fā)生率等方面均無(wú)明顯差異[2，3]。但是關(guān)于支架術(shù)后的抗血小板藥物治療的許多方面，國(guó)內(nèi)及國(guó)際尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。為此，我們對(duì)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科行了顱外腦動(dòng)脈血管支架置入術(shù)的62例患者進(jìn)行術(shù)后兩種抗血小板藥物單獨(dú)應(yīng)用的隨訪對(duì)比觀察。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 研究對(duì)象為從2009年7月～2012年1月，于我院進(jìn)行了顱外腦動(dòng)脈支架置入術(shù)的患者。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡40～80歲；

（2）患者及家屬簽署手術(shù)同意書(shū)；

（3）CT血管成像或數(shù)字減影血管造影顯示顱外頸動(dòng)脈有癥狀狹窄>50%或無(wú)癥狀狹窄>70%，有后循環(huán)缺血癥狀且顱外椎動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈狹窄>50%。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）存在凝血功能障礙或嚴(yán)重器官功能不全；

（2）對(duì)造影劑、阿司匹林或氯吡格雷過(guò)敏；

（3）有意識(shí)障礙或吞咽困難或不合作患者；

（4）近1個(gè)月內(nèi)有過(guò)腦或其他部位出血或手術(shù)史；

1.2 支架置入術(shù)

53例擇期手術(shù)者術(shù)前3～7d開(kāi)始口服阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d；9例于造影術(shù)中同意立即手術(shù)者于手術(shù)前2h予以氯吡格雷300mg。所有病人術(shù)前均完善三大常規(guī)、肝腎功、血脂、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、胸片、輸血前檢查。予以局麻下行股動(dòng)脈穿刺，放置6F或8F動(dòng)脈鞘，利用導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)將指引導(dǎo)管送至動(dòng)脈狹窄段附近，同時(shí)行血管造影，測(cè)量狹窄病變的長(zhǎng)度及血管直徑，然后選擇合適的支架。對(duì)于有嚴(yán)重狹窄的患者，先用球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，最后再行血管造影，查看放置支架后的血管狹窄段及遠(yuǎn)端的血流情況。要求殘余狹窄率<30%。頸動(dòng)脈狹窄者，在支架置入術(shù)前先于狹窄遠(yuǎn)端放置Angioguard保護(hù)傘。支架術(shù)前常規(guī)給予尼莫地平或尼卡地平靜脈泵入，靜推法莫替丁40mg。術(shù)中有心臟迷走反應(yīng)者予以阿托品0.5mg靜推。術(shù)中所有導(dǎo)絲、導(dǎo)管、保護(hù)傘、支架均為美國(guó)強(qiáng)生Cordis公司的產(chǎn)品。術(shù)中在導(dǎo)引導(dǎo)管置入后靜推肝素4000U，以后1000U/h，術(shù)后3-4h拔除動(dòng)脈鞘，局部鹽袋壓迫或動(dòng)脈壓迫止血壓器壓迫6h，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24h后穿刺處換藥一次。術(shù)后皮下注射低分子肝素（速碧林，葛蘭素史克投資有限公司）0.4ml，q12h，連用3d。

1.3 術(shù)后抗血小板治療

支架置入術(shù)后成功者均予以阿司匹林及氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療1個(gè)月，隨后被隨機(jī)分為阿司匹林組或氯吡格雷組繼續(xù)單藥口服1年。阿司匹林組給予阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d聯(lián)合口服1個(gè)月，然后改為阿司匹林100mg/d。氯吡格雷組給予阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d聯(lián)合口服1個(gè)月，然后改為氯吡格雷75mg/d。伴有高血壓、糖尿病、冠心病、血脂異常等因素者繼續(xù)予以口服藥治療。

1.4 隨訪

每3個(gè)月隨訪一次，期限為1年。記錄有無(wú)并發(fā)癥（顱內(nèi)、外出血）、血管事件（卒中、心肌梗死）及死亡發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。采用SPSS18.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料情況 見(jiàn)表1。

3 討論 腦動(dòng)脈支架術(shù)后抗血小板治療

對(duì)于支架術(shù)后的抗血小板治療，無(wú)論使用時(shí)間或藥物選擇，國(guó)內(nèi)外均無(wú)統(tǒng)一共識(shí)。對(duì)于雙聯(lián)藥物的搭配上，常見(jiàn)的有：阿司匹林加氯吡格雷、阿司匹林加西洛他唑[4]。對(duì)于雙聯(lián)抗血小板藥物的使用時(shí)間，國(guó)內(nèi)外亦沒(méi)有統(tǒng)一共識(shí)。但最普遍認(rèn)可的是在支架置入術(shù)后聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療1個(gè)月。對(duì)于其后的治療，即選擇何種單藥治療和單藥治療的具體時(shí)間，均無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)?！?010年中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南》中，則推薦支架術(shù)后聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷口服治療1個(gè)月，隨后改為氯吡格雷單藥口服至少12個(gè)月。

2.2 兩組患者并發(fā)癥、血管事件、死亡率比較 見(jiàn)表2。

根據(jù)本實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果，顱外頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后予以阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療1個(gè)月，隨后單獨(dú)口服阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d，1年內(nèi)在并發(fā)癥、血管事件及死亡的發(fā)生率方面均無(wú)明顯差異。本研究的不足之處在于樣本量較小，納入研究的病例中高危患者數(shù)量較少，同時(shí)本次隨訪的時(shí)間也較短，故還需要更大樣本及較長(zhǎng)隨訪時(shí)間的臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)

[1]唐文恒，劉玉娥，張婧嫻，等.血管內(nèi)支架治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄27例體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2006，7（6）：397-399.

[2]Yadav JS，Wholey MH，Kuntz RE，et al.Protected carotid artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients[J].N Engl J Med，2004，351（15）：1493-1501.

[3]Hobson RW 2nd，Howard VJ，Roubin GS，et al.Carotid artery stenting is associated with increased com plications in octogenarians；30-day stroke and death rates in the CREST lead-in phase[J].J Vasc Surg，2004，40（6）：1106-1111.

[4]Brott TG，Hobson RW 2nd，Howard G，et al；CREST Investigators.Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid artery stenosis[J].N Engl J Med，2010， 363：11-23.