劉慧民等

[摘要]目的：探討皮下磨削方法治療腋臭的臨床效果。方法：15例患者，共30側(cè)。每一側(cè)皮下及真皮層各注射60～100ml腫脹麻醉液，局部麻醉。30側(cè)全部取腋窩皺褶切口長2～3cm，在淺筋膜層的淺層用皮刀刺入，剝離皮瓣，剝離范圍到達腋毛區(qū)外1cm，皮瓣下需帶有皮下脂肪。反轉(zhuǎn)皮瓣，剪除皮瓣下脂肪層，將高速電動磨削機的金屬磨削頭伸入到皮瓣下，挑起皮瓣并繃緊，按順序均勻磨削成全厚皮瓣。結(jié)果：15例30側(cè)全部愈合，無皮瓣壞死。隨訪6～12月無復發(fā)，瘢痕不明顯，幾乎無腋毛生長，無臭味。結(jié)論：皮下磨削術治療腋臭，手術時間短，治療效果徹底，切口小，幾乎無瘢痕，美容效果佳。

[關鍵詞]腋臭；大汗腺；磨削術；皮下；皮瓣

[中圖分類號]R758.74+1 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）17-1415-03

Treatment of axillary osmidrosis by using subcutaneous abrasion mothod

LIU Hui-min1，ZHANG Jin2，YANG Ping1，BAI Hai-ya1 ，LU Jun-yang1， GONG Xiao-jun1

（1.Department of Plastic Surgery， Gansu Province Maternity and Child Care Hospital， Lanzhou 300050，Gansu，China；2. Department of Plastic Surgery， The Second Hospital of Lanzhou University）

Abstract： Objective To investigate the curative effect of subcutaneous abrasion treatment of axillary osmidrosis. Methods To inject 60～100ml tumescent solution to every subcutaneous and dermis side. The 2～3cm incision was made in armpit wrinkle for 30 sides of 15 patients.Cut in the superficial layer of the superficial fascial planes with the dermatome to peel the flap off.The peeling off area was reached to 1cm outside of armpit hair. Under the flap，subcutaneous fatty should be carried with.Reverse the flap，cut the fatty layer underneath.Provoke the flap and stretch tight，use the high speed electric abrasion machine to grind the full skin flap evenly in turns.Results 30 sides of 15 patients all healed，no flap necrosis. After 6～12 months follow-up，no recur，the scar was not obvious， nearly no armpit hair grew up and no smell. Conclusion With the subcutaneous abrasion treatment，the operation time is short with little trauma.Treatment effect is thoroughly，nearly no scar left and have a beautiful aesthetic shape.

Key words：axillary osmidrosis；apocrine glands；abrasion；subcutaneous；flap

腋臭屬于顯性基因遺傳性疾病，產(chǎn)生的特殊臭味，給人一種不愉快的感覺，使人避而遠之，給患者帶來精神、心理上的負擔[1-2]。2012年8月～2013年12月，筆者科室采用皮下磨削的方法清除大汗腺，治療腋臭患者15例（共30側(cè)），取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料：本組15例（共30側(cè)），男4例，女11例，年齡16～33歲（平均23歲），其中1例為激光治療不佳者，4例為搔刮術不徹底者。術前醫(yī)護人員距患者20cm外能聞到明顯異味，確診為腋臭。腋部皮膚局部無急性炎癥，無腋下淋巴結(jié)腫大，出凝血時間正常，女性患者手術避開月經(jīng)期。

1.2設備：皮膚微型電動磨削機，最大轉(zhuǎn)速為35 000r/min，無極變速，金剛砂橄欖磨頭。

1.3 療效判定標準[1]：治愈：出汗后距腋部20cm內(nèi)無臭味，汗液明顯減少；顯效：出汗后腋部20cm外無臭味，汗液明顯減少；有效：出汗后腋部20cm以外可聞到臭味及腋汗減少，不影響工作；無效：出汗后腋部20cm以外臭味無好轉(zhuǎn)，腋汗無明顯減少。

2 方法

2.1術前準備：患者平臥位，備皮后，雙上肢外展，設計切口及皮瓣剝離范圍（見圖1）。切口設計在腋毛分布區(qū)正中較深皺褶中，長約2～3cm 皮瓣剝離范圍，在腋毛邊緣外約1cm，碘酒固定設計線，對側(cè)同法設計，常規(guī)消毒手術區(qū)，鋪巾單。

2.2麻醉：采用腫脹麻醉，配方：500ml 生理鹽水加1ml 腎上腺素和2%利多卡因20ml。沿設計線范圍皮下淺筋膜層注射腫脹麻醉液，每側(cè)約60～100ml 左右，以利于止血和皮瓣剝離。

2.3手術方法：取腋窩皺褶切口長2～3cm，切開皮膚皮下，在淺筋膜層的淺層用手術刀平行于皮膚平行刺入，剝離皮瓣，剝離范圍到達腋毛區(qū)外1.0cm，皮瓣下需帶有皮下脂肪。反轉(zhuǎn)皮瓣，剪除皮瓣下脂肪層（圖2），將高速電動磨削機的金屬磨削頭伸入到皮瓣下，挑起皮瓣并繃緊，按順序均勻磨削成全厚皮瓣。圖3～4為金剛砂橄欖磨頭及部分皮下磨削后的翻轉(zhuǎn)皮瓣。切口兩側(cè)不能磨削的部分用剪刀修剪切除大汗腺及毛囊，術后沖洗傷口，徹底清洗掉磨削的大汗腺及毛囊碎片。5-0線可吸收縫線，皮下鉚釘皮膚4～6針，消滅死腔，預防皮下積液，縫合切口皮膚時，同時將切口皮膚鉚釘其下（見圖5）。不放置引流，皮瓣下用注射器抽吸呈負壓后，拔除注射器，皮瓣表面放置凡士林紗布，軟棉小紗布塊填充腋窩術區(qū)，外用彈力繃帶加壓包扎。

3 結(jié)果

本組15例30側(cè)，切口一期愈合，無皮瓣壞死，僅1例在第3天換藥時發(fā)現(xiàn)單側(cè)腋窩有約1cm×1cm皮下少量積液，處理后一期愈合。所有病例10天拆線時腋部臭味消失，切口未見有明顯瘢痕。隨訪6～12個月無復發(fā)，瘢痕不明顯，無皮膚壞死，幾乎無腋毛生長，無臭味。

4 討論

大汗腺主要存在于腋窩、乳頭、肛門等處，以腋窩最常見。大汗腺起源于毛囊上皮細胞，是大管狀腺，其分泌部分的直徑常較小漢腺大10倍左右。腺體位于真皮和皮下脂肪接合處，其腺體導管開口于毛囊漏斗處，少數(shù)導管直接開口于表皮。青舂期分泌旺盛，且受腎上腺能性神經(jīng)支配。分泌物由汗腺細胞遠端破碎、蛋白質(zhì)、碳水化合物、氨脂質(zhì)和礦物質(zhì)等組成，通過腺導管到達毛囊口排出體表。當遇到表皮細菌，分泌物被分解，產(chǎn)生短鏈脂肪酸和氨，產(chǎn)生特異性臭味。

根據(jù)臨床病理研究[3-4]，腋毛分布范圍外0.5cm 以內(nèi)為大汗腺分布平面范圍，越靠中央，大汗腺分布越密集，真皮深層分布有中等量和少量大汗腺，真皮與脂肪交界區(qū)，真皮下血管網(wǎng)周圍，皮下脂肪淺層，真皮下0.5cm左右有大量大汗腺，中央?yún)^(qū)密集，越向周邊越稀少，到毛發(fā)分布外1cm處消失。因此，手術治療腋臭的關鍵就是如何清除在腋窩分布的大汗腺，而非手術方法主要是抑制細菌生長、抑制大汗腺分泌、保持局部清潔，療效有局限性。

腋臭仍以手術治療效果最好。手術方法多種多樣，傳統(tǒng)的梭形切除法，手術療效確切，但手術切除范圍大，術后瘢痕明顯，已被越來越多的手術者放棄。S形、Z形手術同樣存在術后瘢痕大的缺點，目前應用也越來越少。而皮下微創(chuàng)腋窩皺褶小切口吸刮術、剪除術，抽吸術等傳統(tǒng)微創(chuàng)術式，盡管有其優(yōu)點，切口小，出血少，安全，術后瘢痕不明顯，但療效不穩(wěn)定，不能切除真皮深層的大汗腺，復發(fā)率高。因此，目前多采用改良的微創(chuàng)術式[5-8]，如用小彎剪將術區(qū)皮膚修剪成近似全厚皮瓣，不能完全剪除的可能存在少量大汗腺殘留，則可通過對皮下掻刮及術腔的反復沖洗予以清除殘余。

磨削治療腋臭是將磨頭放入剪除了皮下脂肪組織后的皮下，采用高速旋轉(zhuǎn)的磨頭磨除或破壞真皮深層的大汗腺達到治療腋臭的目的。根據(jù)患者的美學要求及大汗腺的分布[3-4]，取腋窩最深的皺襞切口長約2～3cm，這種切口隱蔽，術后瘢痕小。采用皮刀剝離皮瓣時，皮刀刺入皮下淺層、平行于皮膚剝離皮瓣，速度快，剝離層次均勻，損傷小，能使皮瓣準確帶有0.5cm左右厚度皮下脂肪，這一層是大汗腺主要分布區(qū)[3]，皮瓣剝離范圍要超出腋毛區(qū)1.0cm左右，這樣有助于磨削頭深入清除腋毛邊緣的大汗腺。剪除含有大汗腺的脂肪層后，剩余的大汗腺位于真皮深層和真皮與脂肪交界區(qū)，真皮深層與脂肪淺層互相交織，非一整齊平面，大汗腺分布也較多[1，3]，不能徹底剪除，是腋臭復發(fā)的主要原因。對于這些部位大汗腺的清除，有剪、刮、吸、電灼等方法[8]，雖然此類手術取得了較好的療效，但仍有病例術后有臭味殘留。有報道，這幾種方法中，抽吸和掻刮可能要比修剪的方法療效差[9-10]，采用逐個大汗腺的電灼能徹底破壞大汗腺，療效較好。但手術費時費力。

筆者采用將磨削頭放入皮瓣下的磨削方法。磨削清除大汗腺，磨削速度快，無極變速，可達到35 000 r/min，在2～3min，能將一側(cè)皮瓣磨削成完整的全厚皮瓣，徹底磨除真皮深層與脂肪淺層互相交織、不整齊平面內(nèi)的大汗腺，防止了腋臭的復發(fā)。本組病例隨訪，無1例復發(fā)，無皮瓣壞死。筆者認為，磨削頭放入皮瓣下磨削要比翻轉(zhuǎn)皮瓣后再磨削速度快，磨削面積大，避免了每次翻轉(zhuǎn)皮瓣后再磨削，僅能磨削一小塊面積，也節(jié)省了每次翻轉(zhuǎn)皮瓣的時間，而且能防止磨削碎片組織四處飛濺，也不需要較長的切口。這樣的方法從理論上講有一定風險，可能使皮膚過度磨削，引起皮瓣壞死。因此，為了預防皮瓣壞死并發(fā)癥的發(fā)生，筆者的經(jīng)驗是， 磨削頭放入皮瓣下后，要求提起皮瓣，給皮瓣一定的張力，在磨頭旋轉(zhuǎn)、移動的情況下與皮瓣接觸，頂起皮瓣，磨頭與皮瓣的接觸力量要適度，高速均勻移動磨削，這樣有利于掌握皮瓣磨削深度。這一技術要求較高，要求有皮膚磨削經(jīng)驗的醫(yī)師操作，防止不均勻磨削，發(fā)生術后皮瓣壞死。

皮瓣磨削的順序是從外向內(nèi)，即從腋毛邊緣向切口方向磨削，對于切口兩側(cè)0.5cm左右范圍內(nèi)大汗腺的清除，因范圍小，皮瓣張力不足，本組病例采用剪除的方法，這樣既可清除大汗腺，又可預防切口邊緣的皮瓣損傷、壞死。磨削結(jié)束，傷口內(nèi)有大量的大汗腺碎片和組織碎片，筆者采用多次反復的方法徹底清除，預防復發(fā)。皮瓣的處理，用可吸收縫線皮下鉚釘皮瓣皮膚4～6針，消滅死腔，有利于皮瓣與其下方組織貼附固定，防止移位，預防皮下積液，有利于皮瓣與創(chuàng)面基底建立新的血液循環(huán)?？p合切口皮膚時，同時將切口皮膚鉚釘其下，間距略寬，有利于可能的積血、積液流出。不放置引流，縫合完畢后，用空針抽吸成負壓，使皮瓣與下層組織緊密結(jié)合，皮瓣表面放置凡士林紗布，軟棉小紗布塊填充腋窩術區(qū)，外用彈力繃帶加壓包扎。防止血腫，更有利于皮瓣成活。本組未有發(fā)生皮膚壞死的病例，患者對療效滿意。

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[收稿日期]2014-06-24 [修回日期]2014-07-28

編輯/李陽利