馬濤等

[摘要]目的：對比研究撕脫皮膚反取薄中厚皮片與常規(guī)切取薄中厚皮片在治療皮膚撕脫傷中的移植效果。方法：選取2008年6月～2012年6月就診的52例四肢皮膚撕脫傷患者為研究對象，其中23例因撕脫皮膚毀損嚴(yán)重?zé)o法利用，只能采用常規(guī)切取薄中厚皮片游離移植修復(fù)撕脫傷創(chuàng)面，其余29例利用撕脫皮膚反取制備薄中厚皮片，全部薄中厚皮片打孔直徑1cm，術(shù)后均采取加壓包扎。結(jié)果：所有移植皮片均成活，常規(guī)切取薄中厚皮片移植的23例患者中，Ⅰ期愈合者21例，Ⅰ期愈合率為91.3%；撕脫皮膚反取薄中厚皮片的29例患者中，Ⅰ期愈合者24例，Ⅰ期愈合率為82.8%。結(jié)論：常規(guī)切取薄中厚皮片移植與撕脫皮膚反取薄中厚皮片移植的Ⅰ期愈合率相仿，臨床應(yīng)盡可能利用撕脫皮膚反取制備薄中厚皮片移植修復(fù)撕脫傷創(chuàng)面，如撕脫皮膚難以利用則應(yīng)選用薄中厚皮片移植修復(fù)。

[關(guān)鍵詞]皮膚撕脫傷；薄中厚皮片；皮片移植

[中圖分類號]R641 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）17-1411-03

Two methods of cutting skin tablets in the treatment of skin avulsion injury A comparative study of the clinical effects

MA Tao，MA Shao-lin，LI Zhao-yang，LI Nan， KONG Meng-long

（Department of the Plastic and Cosmetic，F(xiàn)irst Alfiliated Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China）

Abstract： Objective To study the avulsed skin anti from thin to medium thick skin graft and conventional cut thin thick skin graft in the treatment of skin avulsion injury effect of transplantation.Methods From 2008 June to 2012 June，52 cases of limb skin avulsion injury patients as the research object，including 23 patients with avulsion skin injury can not be used，only the conventional cutting thin thick skin graft repair avulsion wound， the remaining 29 patients with avulsion skin and preparation of thin thick skin，thin to medium thick skin graft all punch diameter 1cm，postoperative pressure bandage are take. Results All the skin grafts survived， the conventional cutting thin thick skin graft in 23 cases，21 cases were healed，the primary healing rate was 91.3%； 29 cases of avulsed skin anti from thin to medium thick skin of patients，24 cases achieved primary healing， healing rate of 82.8%.Conclusion The conventional cutting thin thick skin graft and avulsion skin anti from stage Ⅰ thin thick skin graft healing rate is similar， clinical should as far as possible the use of avulsed skin and preparation of thin thick skin graft to repair avulsion wound，such as avulsion skin should choose to use thin thick skin graft transplantation.

key words：skin avulsion injury；thin and thick skin tablets；skin transplantation

肢體皮膚撕脫傷多見于車禍和機(jī)器的意外事故中，且常合并有骨骼、肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)等組織損傷，是一種嚴(yán)重?fù)p傷，若處理不當(dāng)，常造成肢體殘廢[1]。2008年6月～2012年6月，筆者科室共收治四肢撕脫傷患者52例，其中23例采用常規(guī)切取薄中厚皮片移植術(shù)，29例采用撕脫皮膚反取薄中厚皮片移植術(shù)，經(jīng)治療后效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：收集2008年6月～2012年6月發(fā)生于四肢的皮膚撕脫傷患者，對伴嚴(yán)重復(fù)合傷，生命體征不穩(wěn)定者，合并糖尿病、精神類疾病、免疫系統(tǒng)疾病者予以排除。選取52例皮膚撕脫傷患者為研究對象，其中男36例，女16例，年齡3～71歲，平均為（31.41±18.30）歲。交通意外傷21例，機(jī)器碾壓傷20例，其他外傷11例；受傷至手術(shù)后時間0.5～8h，平均為（3.93±1.96）h；住院時間6～112天，平均為（31.42±21.30）天，撕脫面積3cm×4cm～20cm×40cm，平均撕脫面積（75.92±113.50）cm2；ISS評分：14～27分，平均（17.19±4.06）分；單純皮膚撕脫傷28例，合并骨折24例，失血性休克8例。

1.2 治療方法：患者入院后，立即建立靜脈輸液通道，保持氣道通暢，積極抗休克治療后立即清創(chuàng)，清除泥沙等異物，徹底去除壞死組織，用3%雙氧水、1‰新潔爾滅、0.9%氯化鈉沖洗創(chuàng)面，清創(chuàng)完畢后，對于骨折患者采取骨折固定，對血管神經(jīng)受損患者進(jìn)行吻合術(shù)，對于肌肉肌腱損傷患者進(jìn)行縫合。其中23例患者采用常規(guī)切取薄中厚皮片游離移植修復(fù)撕脫傷創(chuàng)面，創(chuàng)面用鹽水紗布濕敷，于健側(cè)或腹部切取薄中厚皮片將皮片打孔（孔徑1cm）并移植于撕脫部位；29例患者采取撕脫皮膚反取薄中厚皮片移植，用取皮鼓反取皮，組織剪剪除脂肪層及壞死組織，制成薄中厚皮片，將皮片打孔（直徑1cm）并反植于創(chuàng)面。

創(chuàng)面出血者電凝止血至無活動性出血，術(shù)后均采取加壓包扎方式進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，關(guān)節(jié)部位損傷患者局部制動2～3周，抗感染治療，隨時觀測患者體征，滲出液性狀及傷口愈合情況。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：完全成活：撕脫皮膚完全成活，回植皮膚色澤質(zhì)地及感覺與周圍皮膚接近；Ⅰ期成活：撕脫皮膚成活面積≥90%，無需再次手術(shù)治療，留有少量瘢痕，回植皮膚色澤質(zhì)地及感覺與周圍皮膚稍差；Ⅱ期成活：撕脫皮膚成活面積<90%，仍需后期再次手術(shù)治療，留有較大瘢痕，回植皮膚色澤質(zhì)地及感覺與周圍皮膚有明顯差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理。對計量資料數(shù)據(jù)用x±s 表示，先采用方差齊性檢驗，若方差齊，采用t 檢驗，若方差不齊，采用t′檢驗。對計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

常規(guī)切取薄中厚皮片移植的23例患者中，達(dá)到Ⅰ期愈合者21例，Ⅰ期愈合率為91.3%，二期手術(shù)后其余2例患者愈合良好，均可達(dá)到滿意效果；撕脫皮膚反取薄中厚皮片移植的29例患者中，達(dá)到Ⅰ期愈合者24例，Ⅰ期愈合率為82.8%，二期手術(shù)后其余5例患者愈合良好，均可達(dá)滿意效果（見表1）。兩種不同方法皮片移植住院時間比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（見表2）。隨訪6個月～2年，獲回訪43例，所回植皮片攣縮不明顯，質(zhì)地松軟，彈性尚可，植皮區(qū)感覺基本恢復(fù)，皮膚外形及功能正常，無皮膚破潰現(xiàn)象。

3 典型病例

患兒，男，12歲，以“車禍致全身多處外傷并出血2小時”入院。入院查體：體溫36℃，脈搏：96次/分，呼吸：18次/分，血壓：測不出，心肺腹未見明顯異常。?？茩z查：患兒面部、腹部及四肢有多處皮膚擦傷，表面附著血痂，肢體冰冷，右上臂內(nèi)側(cè)有撕裂傷，皮膚撕脫堆積，深部肌肉裸露，肢體運(yùn)動障礙，右大腿有瘀斑，外側(cè)有皮膚撕脫肌肉裸露，左下肢自膝關(guān)節(jié)以下皮膚撕脫堆積，骨關(guān)節(jié)、韌帶裸露，肌肉膨出表面有較多黑色污染顆粒，所有創(chuàng)面無滲血，雙側(cè)足背動脈未觸及搏動?；純喝朐河谏铎o脈穿刺，作為靜脈通道，左橈動脈作為另一條通道，急查血型配血，糾正休克后在全麻下行“右上肢雙下肢撕脫傷清創(chuàng)植皮術(shù)，頭面部外傷清創(chuàng)縫合術(shù)，右肱骨骨折克氏針固定整復(fù)術(shù)”，術(shù)后1周觀察植皮區(qū)所植皮片90%成活良好，右臀部皮片基本未存活，考慮為反復(fù)翻身固定不良導(dǎo)致。繼續(xù)進(jìn)行術(shù)區(qū)護(hù)理，并繼續(xù)觀察，待右臀部創(chuàng)面肉芽組織長出行二期手術(shù)“雙大腿右上肢創(chuàng)面清創(chuàng)腹部取皮植皮術(shù)”，常規(guī)抗感染治療，2周后所有植皮區(qū)均愈合良好，僅取皮區(qū)略有感染，繼續(xù)抗感染治療后，恢復(fù)良好，基本痊愈。右肱骨骨折克氏針固定4個月后，骨科會診后建議拔除克氏針，給予小夾板外固定，可以出院。植皮愈后良好，隨訪2年，積極進(jìn)行功能鍛煉，肢體功能基本恢復(fù)。見圖1～2。

3 討論

皮膚撕脫傷常因創(chuàng)傷范圍廣泛造成軟組織損傷及創(chuàng)面污染嚴(yán)重，多合并肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)、骨與關(guān)節(jié)等深部組織損傷[3]。對皮膚撕脫傷處理前，需確保生命體征平穩(wěn)，進(jìn)行合并癥的處理，如：骨折、神經(jīng)血管損傷、肌肉肌腱損傷等，爭取做I期修復(fù)，減少合并癥帶來的不良后果。臨床常見的皮膚撕脫傷的處理方法有：撕脫皮膚原位縫合，撕脫皮膚處理后回植，撕脫皮膚切除另取皮片植皮，局部皮瓣轉(zhuǎn)移等[4]。

本組病例回顧選取的是撕脫皮膚反取薄中厚皮片移植和常規(guī)切取薄中厚皮片移植。撕脫皮膚反取薄中厚皮片移植：是通過手術(shù)的方法，將已經(jīng)撕脫部位的皮膚，進(jìn)行處理后，回植到受損部位，使之重新建立血液循環(huán)，保持皮片活力，達(dá)到修復(fù)目的；常規(guī)切取薄中厚皮片移植術(shù)：是將自體皮膚游離植皮，通過手術(shù)的方法，切取自體某部位（供皮區(qū)）的部分厚度或全層厚度的皮片，完全分離，移植到自體的另一處缺損部位（受皮區(qū)），使之重新建立血液循環(huán)，并繼續(xù)保持皮片活力，以達(dá)到整形修復(fù)目的。

中厚皮片存活較易，在收縮性、耐磨性及色澤改變等方面有近似全厚皮片，因此在整形外科中被廣泛應(yīng)用。在中厚皮片中又屬薄中厚皮片成活率最高，從效果成活率等多方面綜合考慮，采用薄中厚皮片是最佳選擇方案。撕脫皮膚反取薄中厚皮片移植術(shù)和常規(guī)切取薄中厚皮片移植術(shù)中影響皮膚成活的因素有很多。在手術(shù)中，將薄中厚皮片打孔，直徑1cm加大了皮片移植面積，滲出液也可及時從打孔部位排出，進(jìn)而減少感染發(fā)生率，增加了皮片的成活率。

皮膚撕脫傷患者植皮手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行，撕脫傷皮膚處理關(guān)鍵在于確定撕脫皮膚血運(yùn)范圍。要從皮膚色澤、毛細(xì)血管以及與皮膚相連寬度、是順行還是逆行皮瓣綜合考慮，確定切皮的界限。不能對失活的皮膚存在僥幸存活心理[5]。皮膚撕脫后由于肌皮穿支血管破裂、真皮下血管網(wǎng)挫傷，血栓緩慢形成，可造成局部皮膚壞死[6]?，F(xiàn)在臨床常用方法仍為觀察皮膚毛細(xì)血管反應(yīng)的主觀判斷方法，但有些撕脫皮膚早期尚有血液循環(huán)，隨著時間推移，皮膚逐漸壞死[7]。皮膚撕脫傷中常見部分軟組織相連，或完全撕脫的皮膚中，部分挫壓傷并不嚴(yán)重，有效利用這部分皮片，可減少手術(shù)時間和患者住院時間，對患者功能的恢復(fù)有重要意義[8]。

撕脫皮膚反取薄中厚皮片移植術(shù)操作簡單，取材方便，不增加機(jī)體損傷，保留了皮膚大部分結(jié)構(gòu)和功能，特別是真皮血管網(wǎng)，遠(yuǎn)期具有彈性好、耐磨，感覺恢復(fù)好的特點(diǎn)[9]。大面積皮片回植，采用鼓式取皮機(jī)或滾軸取皮刀削薄撕脫皮膚。制成大張中厚或全厚皮片，操作簡單，植皮時間短，易于縫合固定，皮片易成活，術(shù)后外觀良好，瘢痕少。皮下組織損傷不重，結(jié)構(gòu)完好的病例，大張皮片回植成活后，皮膚外觀和彈性可恢復(fù)接近正常[10]。撕脫的皮膚只要不是碎裂嚴(yán)重的，均應(yīng)進(jìn)行反取皮，修成中厚皮片再移植，這對于皮膚缺損較大的創(chuàng)面十分重要，避免了額外取皮增加患者的創(chuàng)傷，減少供皮區(qū)，減輕痛苦[11]。清創(chuàng)不徹底，反取皮過厚或抗感染不良，均可造成手術(shù)失敗。當(dāng)皮膚及軟組織已嚴(yán)重輾挫，不可勉強(qiáng)利用，應(yīng)待一期手術(shù)時取遠(yuǎn)位皮片再植，保證創(chuàng)面一期愈合[12]。

常規(guī)切取薄中厚皮片移植術(shù)需要進(jìn)行二次手術(shù)，人為增加患者的創(chuàng)傷，延長了手術(shù)時間，遠(yuǎn)期效果與原位回植相似，在撕脫皮膚碎裂嚴(yán)重，一期手術(shù)效果不好的情況下，用常規(guī)切取薄中厚皮片移植術(shù)來達(dá)到最終修復(fù)的目的。

皮膚撕脫傷中還有一些因素影響成活率，如：年輕患者相對于年長者，生長發(fā)育旺盛，組織修復(fù)能力強(qiáng)，有利于傷口愈合，所以在清創(chuàng)時盡量保留有活力的組織。對于外露的骨組織，肌腱組織，關(guān)節(jié)等部位，單純植皮難以存活，盡量先用鄰近的健康筋膜或肌肉覆蓋，等條件允許后采用薄中厚皮片或皮瓣移植，以防止繼發(fā)性功能障礙，在關(guān)節(jié)部位的損傷要特別注意前期制動，以防止傷口愈后不良，待傷口愈合好后應(yīng)積極進(jìn)行關(guān)節(jié)區(qū)功能恢復(fù)鍛煉。

結(jié)果顯示，常規(guī)切取薄中厚皮片移植術(shù)Ⅰ期愈合率與撕脫皮膚反取薄中厚皮片移植術(shù)Ⅰ期愈合率的差別不大。兩者可以達(dá)到基本相同的結(jié)果，在術(shù)中應(yīng)采取對患者損傷比較小的撕脫皮膚反取薄中厚皮片移植術(shù)，如果患者的創(chuàng)傷條件不允許做撕脫皮膚反取薄中厚皮片移植術(shù)，不能盲目地對其進(jìn)行撕脫皮膚反取薄中厚皮片移植術(shù)，以造成植皮區(qū)壞死、感染等不良后果，嚴(yán)重者需進(jìn)行二次手術(shù)，增加患者的痛苦。

綜上所述，采取何種植皮方式還必須根據(jù)撕脫傷情的判斷，通過植皮區(qū)的皮膚情況來制定方案，常規(guī)切取薄中厚皮片移植與撕脫皮膚反取薄中厚皮片移植的Ⅰ期愈合率相仿，臨床應(yīng)盡可能利用撕脫皮膚反取制備薄中厚皮片移植修復(fù)撕脫傷創(chuàng)面，如撕脫皮膚難以利用則應(yīng)選用薄中厚皮片移植修復(fù)。

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[收稿日期]2014-06-24 [修回日期]2014-07-27

編輯/李陽利