章龍　楊金煒　李冠海等

摘要：目的 評(píng)價(jià)經(jīng)橈動(dòng)脈路徑在老年腦血管造影中臨床應(yīng)用的安全性和可行性。方法 對(duì)46例老年患者經(jīng)橈動(dòng)脈路徑進(jìn)行腦血管造影，所有患者局麻后，以selinger技術(shù)穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈，常規(guī)給予全身肝素化。采用西蒙導(dǎo)管分別超選靶血管。結(jié)果 除1例因右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲，2例橈動(dòng)脈痙攣，后均改為經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺造影外，其余患者均經(jīng)橈動(dòng)脈路徑全腦血管造影成功，3例出現(xiàn)并發(fā)癥患者經(jīng)積極處理后均無(wú)永久性神經(jīng)功能障礙，患者舒適度增加。結(jié)論 隨著橈動(dòng)脈穿刺腦血管造影特殊導(dǎo)管、導(dǎo)絲等的進(jìn)一步改進(jìn)以及技術(shù)上的逐漸熟練，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑可成為一種行之有效的常規(guī)腦血管造影方法，特別是對(duì)老年患者，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑腦血管造影可謂是一種更人性化檢查方法。對(duì)老年患者只要把握好相對(duì)適應(yīng)癥，橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑腦血管造影就可以提高患者的生活自理能力，減少并發(fā)癥，使永久性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率降低。

關(guān)鍵詞：橈動(dòng)脈；老年；腦血管造影；

隨著人口老齡化不斷加劇，人們生活水平不斷改善，缺血性腦血管病患病率也逐年上升。腦血管造影術(shù)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)特別是腦血管病的診斷中具有及其重要的作用，但如何確診并為治療提供可靠依據(jù)，是所有臨床相關(guān)醫(yī)師面臨的重要課題。有報(bào)道[1]研究認(rèn)為，與MRA等相關(guān)影像學(xué)檢查對(duì)比，DSA檢出的陽(yáng)性率較高，被稱(chēng)之為"金標(biāo)準(zhǔn)"，但腦血管造影一般常規(guī)從股動(dòng)脈入路，術(shù)后要求患者平臥，肢體制動(dòng)24 h，這對(duì)于一些日常生活難以自理的老年患者就顯得要求太高，常引起諸多術(shù)后并發(fā)癥。我們對(duì)46例老年患者進(jìn)行了經(jīng)橈動(dòng)脈路徑全腦血管造影術(shù)，現(xiàn)對(duì)造影實(shí)施情況報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 46例老年患者中，男31例（占67.4%），女15例（占32.6%），年齡60～73歲，平均（64.3±3.2）歲。臨床診斷為短暫性腦缺血（TIA）8例（占17.4%）；腦動(dòng)脈供血不足31例（67.4%）；出血性腦血管病7例（15.2%），均為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者。存在高血壓35例（76%），冠心病38例（83%），糖尿病7例（15%），其中兩種以上疾病者28例（61%）。

1.2方法

1.2.1 Allen試驗(yàn) 所有患者術(shù)前均行預(yù)先檢查，術(shù)者用雙手同時(shí)壓迫患者橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，囑患者反復(fù)握拳和放松，然后開(kāi)放尺動(dòng)脈，若手部血液循環(huán)迅速恢復(fù)正常，此為經(jīng)橈動(dòng)脈路徑穿刺適應(yīng)癥。

1.2.2患者仰臥于DSA診斷床，通常選用右側(cè)橈動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，穿刺區(qū)消毒鋪巾，手腕過(guò)度伸展，用2%利多卡因2 mL在腕橫紋近端（右側(cè)橈動(dòng)脈莖突內(nèi)側(cè)）1.5～2 cm處穿刺點(diǎn)局麻，采用Seldinger法穿刺橈動(dòng)脈，當(dāng)血液從針尾噴出后，置入軟頭直導(dǎo)絲入橈動(dòng)脈，退出穿刺針，再充分麻醉穿刺點(diǎn)周?chē)翗飫?dòng)脈皮下組織，經(jīng)導(dǎo)絲引入5 F橈動(dòng)脈鞘，拔出短導(dǎo)絲，于鞘內(nèi)注入3000 U肝素行全身肝素化，2%利多卡因2 mL稀釋液、硝酸甘油0.1 mg（有出血患者不用），以防止血管痙攣及血栓形成。在超滑泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下引入5F豬尾巴導(dǎo)管至升主動(dòng)脈，將DSA增強(qiáng)器旋轉(zhuǎn)至左前斜450行主動(dòng)脈弓造影，以了解頭臂干動(dòng)脈、雙頸總動(dòng)脈，右椎動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口情況，以決定導(dǎo)管是否進(jìn)入雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和雙側(cè)椎動(dòng)脈。在超滑泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下退出5F豬尾導(dǎo)管，同時(shí)在導(dǎo)絲引導(dǎo)下引入5FCOOK公司的Simon III（少數(shù)也嘗試使用Simon II）導(dǎo)管，分別超選雙側(cè)頸總（或頸內(nèi)）動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈，后分角度行全腦血管造影。術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓、心電及血氧飽和度情況，根據(jù)情況可用魚(yú)精蛋白中和肝素（1∶1），檢查患者若無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征，術(shù)后立即拔除動(dòng)脈鞘，局部橈動(dòng)脈專(zhuān)用止血器加壓止血，術(shù)后即可下床活動(dòng)，6 h后解除止血器，局部消毒后貼一創(chuàng)可貼。

2結(jié)果

46例患者，43例（93.5%）經(jīng)橈動(dòng)脈路徑全腦血管造影檢查成功，其中導(dǎo)管頭端插入雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈39例（90.7%），雙側(cè)頸總動(dòng)脈4例（9.3%），進(jìn)入右側(cè)椎動(dòng)脈36例（83.7%），進(jìn)入左側(cè)椎動(dòng)脈7例（16.3%）。3例未檢查成功原因是：1例右鎖骨下動(dòng)脈迂曲嚴(yán)重，導(dǎo)管頭不能進(jìn)入靶血管；2例術(shù)中橈動(dòng)脈痙攣，操作不能完成。后均改為右側(cè)股動(dòng)脈路徑穿刺造影成功。43例經(jīng)橈動(dòng)脈路徑檢查患者術(shù)后舒適度明顯較高，基本生活可完全自理。

并發(fā)癥：共3例出現(xiàn)并發(fā)癥（6.5%），其中1例橈動(dòng)脈閉塞，術(shù)后觀察右手掌血供通過(guò)尺動(dòng)脈供應(yīng)良好；1例出現(xiàn)一過(guò)性神經(jīng)功能障礙；1例表現(xiàn)為單側(cè)肢體不適較造影前加重。后給予抗凝、擴(kuò)溶等對(duì)癥治療后24 h內(nèi)消失，均無(wú)永久性神經(jīng)功能障礙。

3討論

經(jīng)橈動(dòng)脈路徑穿刺起源于1989年，由Campeau[2]應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及支架的置入，成功率為85%～98%，為心臟介入治療開(kāi)辟了一條嶄新的治療途徑，主要因該方法的血管并發(fā)癥少，可改善患者的舒適度和較早活動(dòng)等，所以日益受到重視。

隨著生活方式的改變和人口老齡化進(jìn)程的發(fā)展，需要行腦血管造影術(shù)的高齡腦血管病患者數(shù)量也呈上升趨勢(shì)[3]。橈動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)決定了經(jīng)橈動(dòng)脈路徑固有的優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快出血并發(fā)癥少等[4]。雖然經(jīng)股動(dòng)脈腦血管造影具有直徑較粗、位置較淺、走形相對(duì)固定，導(dǎo)管由股動(dòng)脈入路走行較順暢，但股動(dòng)脈穿刺術(shù)后患者下肢要保持伸直制動(dòng)24 h，不能下床活動(dòng)，患者基本生活不能自理，對(duì)于老年患者，難以長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持一個(gè)體位，容易引起穿刺點(diǎn)出血、假性動(dòng)脈瘤等相關(guān)并發(fā)癥，加之許多老年男性患者本身患有前列腺增生等泌尿系統(tǒng)疾病，長(zhǎng)時(shí)間平臥，經(jīng)常出現(xiàn)術(shù)后尿潴留，引起血壓升高等其他疾病的發(fā)生。

有研究[5]對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈腦血管造影進(jìn)行了對(duì)比，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，他們的結(jié)論是經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺安全、易行，患者痛苦小且并發(fā)癥少，甚至適合門(mén)診檢查。石建成等[6]研究表明，經(jīng)上肢入路腦血管造影的手術(shù)時(shí)間、暴光時(shí)間均長(zhǎng)于經(jīng)股動(dòng)脈入路，操作難度較大，同時(shí)由于部分高齡患者鎖骨下動(dòng)脈常存在嚴(yán)重迂曲或起始部狹窄，導(dǎo)管可能無(wú)法進(jìn)入主動(dòng)脈弓或頸總動(dòng)脈。但通過(guò)諸多經(jīng)橈動(dòng)脈路徑冠狀動(dòng)脈治療的研究及我們經(jīng)橈動(dòng)脈路徑腦血管造影的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺腦血管造影的歷史雖然較短，但的確有其相當(dāng)大的優(yōu)越性和發(fā)展?jié)摿?，建議經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行腦血管造影建議盡量應(yīng)用于<75歲人群，對(duì)于血糖高的患者應(yīng)當(dāng)慎重，雖然有部分患者經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺不能完成檢查，但如果能通過(guò)橈動(dòng)脈路徑會(huì)明顯增加老年患者術(shù)后的舒適度，尤其對(duì)于患有嚴(yán)重心力衰竭、腰腿痛及神志不清、前列腺增生的患者，術(shù)后體位不受限制顯得更為重要，使術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)化。

綜上所述，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑穿刺與經(jīng)股動(dòng)脈穿刺造影在操作手法及導(dǎo)管使用上雖然不盡相同，相信隨著橈動(dòng)脈穿刺腦血管造影技術(shù)的逐漸熟練，隨著特殊導(dǎo)管、導(dǎo)絲等的進(jìn)一步改進(jìn)，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑可成為一種行之有效的常規(guī)腦血管造影方法，特別是對(duì)老年患者，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑腦血管造影可謂是一種更人性化的檢查方法。只要術(shù)前把握好相對(duì)適應(yīng)癥，橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，且與尺動(dòng)脈有足夠的側(cè)枝循環(huán)（Allen試驗(yàn)陽(yáng)性），即可首先考慮橈動(dòng)脈路徑穿刺，對(duì)于老年男性患者特別是前列腺肥大增生者，更應(yīng)考慮經(jīng)橈動(dòng)脈路徑檢查，避免術(shù)后因肢體制動(dòng)、活動(dòng)不便而引起一系列穿刺并發(fā)癥及護(hù)理問(wèn)題，同時(shí)可大大提高患者的生活自理能力，減少并發(fā)癥，使永久性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率降低。

參考文獻(xiàn)：

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[6]石建成，趙林，劉增品，等.經(jīng)上肢動(dòng)脈入路全腦血管造影及介入治療的臨床分析[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2009，25：720-722.

編輯/肖慧