沈啟香

甲狀腺疾病是青年女性常見的疾病，傳統(tǒng)甲狀腺手術安全有效，是甲狀腺手術的"標準術式"。但切口非常難看，在頸部留下6～8 cm較為明顯的疤痕而影響美觀，讓患者難以接受，而且手術中出血較多。自1995年始，國外學者開始對腔鏡甲狀腺手術進行探索。1996 年Gagner等[1]首次在腔鏡下持續(xù)充氣行甲狀旁腺次全切除術，取得了良好的效果。1997年Huscher 等[2]進行了首例腔鏡甲狀腺腺葉切除并獲得成功。隨后，人們對這一技術進行了進一步的探討和研究。國外許多學者和專家陸續(xù)報道了各自的研究結果，證明腔鏡下甲狀腺手術具有無頸部切口、創(chuàng)傷小和恢復快等優(yōu)點，很受年輕患者的歡迎。自2010年2月來，我院行腔鏡下甲狀腺良性腫瘤切除術20例，經(jīng)精心護理，效果滿意。現(xiàn)將圍手術期護理報告如下。

1臨床資料

本組20例，均為女性，年齡：22～64歲；平均37歲，其中甲狀腺瘤15例，結節(jié)性甲狀腺腫5例；手術均在全麻下進行，經(jīng)乳暈入路，術中經(jīng)左乳暈穿刺口放置引流管。術后2～3 d拔除引流管，平均住院5 d。

2圍術期護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理 因腹腔鏡甲狀腺良性腫物切除術是一項新開展的手術，患者及家屬對手術存有一定的顧慮，表現(xiàn)為焦慮、恐懼。對此，責任護士應向患者及家屬詳細講解有關腹腔鏡手術的優(yōu)點，并向患者介紹有關腹腔鏡甲狀腺手術方面的知識，術前向患者及家屬詳細講述手術入路、過程、時間、麻醉方法，醫(yī)生采取此種手術的可靠性以及臨床開展情況，講明手術的特殊性、局限性及中轉開放手術的可能性和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者及家屬有充分的思想準備。讓患者與病區(qū)內(nèi)同類患者交流，有條件時還可觀看手術錄像，使其解除顧慮，建立對手術成功的信心，以積極的態(tài)度配合治療。

2.1.2做好術前的各項常規(guī)檢查，了解心肺功能狀況，做好皮膚準備術前1 d剔除腋毛，清洗頸部、胸部及乳暈區(qū)污垢，對于乳頭內(nèi)陷者，需將乳頭拉出，清洗干凈，以防術后穿刺口感染。

2.2術后護理

2.2.1生命體征的監(jiān)測 腹腔鏡甲狀腺手術后可能引起皮下氣腫、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒等并發(fā)癥[3]，因此術后給患者低流量吸氧持續(xù)12～18 h，鼓勵患者深呼吸，加速肺換氣，加速CO2排出，防止CO2積聚及高碳酸血癥發(fā)生。持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征，若有異常及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理，本組患者生命體征均正常。

2.2.2引流管的護理 腔鏡下甲狀腺手術在頸胸前建立了皮瓣腔隙，較傳統(tǒng)手術游離廣泛，術后引流量較傳統(tǒng)手術多[4]，引流管接負壓引流器，負壓引流器用別針固定于患者胸前，注意觀察負壓引流管是否通暢，認真檢查引流管有無扭曲、堵塞，保持良好的負壓吸引，確保引流通暢，有利于清除皮下積液、積氣。

2.2.3體位護理 患者去平臥位。頭偏向一側，以防誤吸，麻醉清醒后改半臥位，以減輕傷口疼痛；同時利于傷口滲出物的引流；指導患者深呼吸，協(xié)助患者有效咳嗽并及時排出痰液，預防發(fā)生肺部并發(fā)癥。

2.2.4飲食護理 術后6 h后可進冷流質飲食，避免熱飲食引起頸部血管擴張增加出血機會，觀察有無嗆咳發(fā)生。術后1～2 d可進半流質飲食，要少量慢咽，以后逐步過渡到普食；術后1 w內(nèi)忌刺激性食物，鼓勵其多進高熱量、高蛋白食物，但手足抽搐者適當限制含磷較高食品的攝人。注意有無聲音嘶啞、手足麻木抽搐等，如有異常及時匯報醫(yī)生及時采取措施。

2.3并發(fā)癥的觀察及護理

2.3.1呼吸困難和窒息 為術后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后24～48h，常見原因為創(chuàng)面出血壓迫氣管、喉頭水腫或黏液阻塞。喉頭水腫者使用激素，注意吸痰，并立即報告醫(yī)生，必要時行氣管插管或氣管切開。如痰液黏稠，須鼓勵患者咳嗽，并給予超聲霧化吸入，稀釋痰液，經(jīng)處理后呼吸困難仍然嚴重者，需做氣管切開。

2.3.2皮下氣腫 術中CO2壓力過高、灌注過快、手術時間過長，CO2氣體可向皮下軟組織擴散，引起頸胸部甚至面部皮下氣腫，一般不需特殊處理，24 h內(nèi)可自行吸收，需向患者及家屬做好解釋工作，嚴重者術后持續(xù)低流量吸氧，囑患者過度換氣可緩解。

2.3.3喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷 護理術后觀察患者，如有飲水嗆咳、聲調低沉或聲音嘶啞，提示喉上或喉返神經(jīng)損傷，做好患者的心理護理，消除其緊張情緒。喉上神經(jīng)損傷時，應指導患者飲食，協(xié)助患者坐起進食，給予成形食物，避免嗆咳。因神經(jīng)損傷癥狀恢復需要較長時間，須做好患者及家屬的解釋安慰工作。

2.3.4手足抽搐 護理術中甲狀旁腺的誤切、挫傷或血液循環(huán)障礙，術后甲狀旁腺分泌不足或缺乏，可發(fā)生手足抽搐，術后一旦出現(xiàn)手足抽搐現(xiàn)象，應立即監(jiān)測血鈣濃度，并給予鈣劑治療。同時應進食含鈣高的飲食（如海產(chǎn)品、豆制品、芝麻等），限制含磷高的飲食（如乳品、蛋類等），以免抑制鈣的吸收。

2.3.5皮下出血和淤斑 由于手術時頸前及胸前區(qū)皮膚分離較大，個別患者會出現(xiàn)皮下淤斑，這主要與手術層面過大有關，常自行吸收。但要與皮下小血管破裂持續(xù)緩慢出血區(qū)別，如有出血存在可局部加壓止血，皮膚淤斑可在拔管并拆線后用毛巾熱敷促進吸收。

3討論

腔鏡下甲狀腺手術損傷小、頸部無瘢痕，美容效果顯著，有廣闊的應用前景。加強術前、術后的心理護理及術后并發(fā)癥的密切觀察是手術成功的重要環(huán)節(jié)。

參考文獻：

[1]Gagner M. Endoscopic subtotal parathytoidectomy in patients with primary hyperparathyroidism[J].Br J Sury，1996，83（6）：875.

[2]Huscher CSG， Chiodini S， Napolitano C， et al. Endoscopic right thyroid lobectomy[J].Surg Endosc，1997，11（8）：877.

[3]徐春英.腹腔鏡下甲狀腺良性腫物切除術患者的護理[J].護理研究，2003，17（7）：832.

[4]王存川.實用腹腔鏡外科手術學[M].廣州：暨南大學出版社，2002：304.編輯/張燕