湯清華

壓瘡也稱褥瘡，是由于局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血缺氧，營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死[1]。巨大壓瘡多發(fā)于截癱或長期昏迷不醒者，部位以骶尾部、坐骨結節(jié)及股骨大粗隆處多見。截癱導致患者軀體移動障礙，生活不能自理，長期臥床再加上營養(yǎng)不良，護理不當?shù)纫蛩兀瑢е禄颊叱霈F(xiàn)大、深、周圍出現(xiàn)潛行的難治性壓瘡，且常合并嚴重感染、貧血、低蛋白血癥，治療頗為棘手[2]。我科2008～2012年收治因截癱所致的巨大壓瘡患者23例，現(xiàn)將其治療及護理報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：本組患者23例（男14例，女9例），年齡23～68歲，平均47.5歲，均為其它科室轉入之截癱患者，23例患者都有骶尾部壓瘡，其中合并股骨大粗隆壓瘡5例、合并坐骨結節(jié)壓瘡4例、合并糖尿病2例。外傷后壓瘡發(fā)生時間為傷后2個月～8年，病程2～5個月，壓瘡分度均為Ⅳ度。壓瘡單個最大面積16cm×13cm，單個最小面積8cm×6cm。

1.2治療方法：入院后給予調整臥位，定時翻身，防止創(chuàng)面繼續(xù)受壓，并積極抗炎換藥，糾正水電解質紊亂及負氮平衡，待感染得到良好的控制，創(chuàng)面新鮮肉芽生長，血總蛋白回升，再行臀大肌肌皮瓣轉移修復，并在皮瓣內放置1～2根負壓引流管，術后給予抗炎、抗痙攣、抗凝治療并行充分引流。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1評估患者的全身情況、心理狀態(tài)、健康知識及局部情況（壓瘡的部位、大小、深淺）[3]，做好壓瘡相關知識的宣教工作，重視心理護理及術后體位訓練（側臥與俯臥交替）。

2.1.2預防髂前上棘等處產生新的壓瘡：給予臥氣墊床，并每1～2h翻身一次，很多研究支持側臥位時將患者傾斜30°，并用軟枕支撐，使患者始終避開骨突部位，較好的分散壓力，降低壓瘡發(fā)生的風險[4]。有文獻報道[5]，采用雙側臀大肌肌皮瓣修復術，創(chuàng)面涉及整個臀部的2/3～3/4面積，30°的傾斜體位容易壓迫皮瓣，只能采取90°側臥位或側俯臥位，這就使雙側髂部骨隆突處壓力大大增加。為了防止該處壓瘡的發(fā)生，采用局部預防性的應用泡沫敷料貼減壓，泡沫敷料貼每周更換一次，同時在髂部受壓處置水墊，不但可減少局部受壓，且2h更換一次課降低皮溫，。有研究顯示溫度升高將增加壓瘡的易發(fā)性[6]本組病例均未出現(xiàn)新的壓瘡。

2.1.3創(chuàng)面護理：取創(chuàng)面分泌物做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗；臥氣墊床，制定合理的翻身計劃，1～2h翻身一次；協(xié)助醫(yī)生換藥，用雙氧水及生理鹽水沖洗囊腔及瘺道，清除局部壞死組織，使用敏感抗生素作創(chuàng)面沖洗及濕敷；保持通暢引流，外敷料如有滲濕，及時更換或調整敷料的厚度。

2.1.4遵醫(yī)囑糾正患者的負氮平衡，給予高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食。如有貧血，低蛋白血癥，需補充鐵劑和水解蛋白、白蛋白、氨基酸等改善肌體狀況，必要時行少量多次輸血。

2.1.5二便失禁護理：行留置導尿，以防尿液浸泡創(chuàng)面加重感染，每天更換尿液引流袋，消毒尿道口，2次/天，男患者可用假性導尿；及時清除溢出的大便，用溫水擦洗肛周，再用電吹風吹干，可防止局部濕疹糜爛。

2.1.6腸道準備：術前3天進流質飲食，口服抗菌藥物控制腸道細菌繁殖，術前晚及術晨清潔灌腸，對于大便失禁者，可采用術前1天口服蓖麻油導瀉。

2.1.7常規(guī)備皮、備血、禁食禁飲，對于高位截癱患者可不施麻醉。本組23例患者，僅2例行了腰硬聯(lián)合麻醉。

2.2術后護理

2.2.1做好負壓引流的護理：保持通暢引流既是防止血腫的關鍵，也是手術成敗的關鍵。要注意防止引流管折疊、扭曲及脫出，保持足夠的負壓，1～2h檢查負壓情況，若無負壓，須立即報告醫(yī)生重置負壓引流管，若負壓正常，而無引流液，需根據具體情況判斷是引流量少了還是引流管堵塞、折疊，必要時協(xié)助醫(yī)生打開敷料檢查引流管情況。

2.2.2術區(qū)護理：取俯臥和側臥翻身，防止術區(qū)受壓致皮瓣壞死，保持術區(qū)外敷料干燥，若有滲濕及時更換，術后第2～3天換藥，檢查皮瓣血運情況，若引流量少，可拔管。經常注意術區(qū)有無異味，觀察生命體征特別是體溫的變化，術后12～14天拆線。

2.2.3用藥護理：遵醫(yī)囑使用敏感抗生素靜脈滴注以防感染，同時使用活血（丹參等）及抗凝藥（阿司匹林等），以防血栓形成。長期臥床患者血流緩慢，易形成血栓，血栓栓塞可致下肢水腫，一旦血栓脫落，可致腦栓塞或心肺栓塞而危及生命。

2.2.4飲食護理：進流質飲食1周，控制1周內不排大便，流質的品種應多樣化，甜咸搭配，保證足夠的營養(yǎng)，必要時可從靜脈補充，同時要注意防止受涼，以免腸蠕動加快而致排便污染術區(qū)。

2.2.5其它：囑發(fā)熱者多飲水，及時更換汗?jié)裰卤唬３执矄挝桓稍镎麧?；做好心理護理，以增強戰(zhàn)勝疾病的信心；被動活動患者的各個關節(jié)，并做腿部肌肉按摩，防止廢用性肌萎縮。

3 結果

我科2008～2012年共收治因截癱所致的巨大壓瘡患者23例，經清創(chuàng)換藥手術及精心護理，21例患者創(chuàng)面1期愈合，2例患者創(chuàng)面經換藥后2期愈合，隨訪6個月～3年，無1例復發(fā)，療效滿意。

4 討論

臀大肌肌皮瓣用途廣泛，垂直移位可覆蓋腰骶部的皮膚缺損，水平移位，可修復股骨粗隆或坐骨結節(jié)區(qū)皮膚缺損，還可游離移植修復遠處軟組織缺損，是修復壓瘡不可多得的材料。它臨近骶尾部，且包含主要血管蒂，血液循環(huán)豐富，抗感染力強，術后肌肉起到良好的襯墊作用，易愈合，存活率高，且供區(qū)皮膚科直接縫合，無需再行植皮術，減少了創(chuàng)傷，縮短了手術時間[7]。Witkowski等[8]通過對18例采用雙側臀大肌肌皮瓣修復骶尾部壓瘡的病例隨訪后認為，雙側臀大肌肌皮瓣修復較大創(chuàng)面的壓瘡，手術安全有效，且具有術后并發(fā)癥少、壓瘡復發(fā)率低等優(yōu)點。本組壓瘡位于骶尾、股骨大粗隆及坐骨結節(jié)處，易受二便污染，也易受壓，故而護理就顯得格外重要，不僅醫(yī)院護理如此，家庭護理也同樣重要，因癱瘓患者返家后也是長期臥床，既要預防壓瘡的復發(fā)，也要進行長期的功能鍛煉，以防肌萎縮。

[參考文獻]

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[8]Witkowski W，Baranski M，Broma A，et al.The Operative Management of Sacral Pressure Sores with a Bilateral Modificated Myocutaneous V-Y Plasty[J].Pol Merkur Lekanski，2005，18（104）：192-195.

[收稿日期]2013-10-15 [修回日期]2013-11-20

編輯/何志斌