孔曉　王劍　梁俊剛　周水勇

[摘要]目的：介紹一種矯正中、重度乳頭內(nèi)陷的新方法。方法：采用乳頭基底組織充填，加強乳頭深面的支撐組織，同時結(jié)合持續(xù)牽引法，促使乳頭下支撐組織增生，形成一定的纖維組織，封閉乳頭內(nèi)陷的空間，維持乳頭突出度。結(jié)果：16 例患者，29個乳頭，術(shù)后隨訪6個月～2 年，均獲得滿意療效。結(jié)論：該術(shù)式矯正乳頭內(nèi)陷，具有切口少，損傷小，操作簡單易行、效果穩(wěn)定和并發(fā)癥少等優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞]乳頭內(nèi)陷；乳頭基底組織；填充；牽引；矯正

[中圖分類號]R655.8 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）02-0109-03

在整形外科臨床工作中，乳頭內(nèi)陷是一種較常見的乳房畸形，該病不但影響患者的乳房外觀，還對哺乳功能有不同程度影響，中、重度患者甚至還會誘發(fā)癌變，使患者產(chǎn)生嚴重的心理負擔(dān)。對于中、重度乳頭內(nèi)陷的治療以手術(shù)治療為主，國內(nèi)外先后出現(xiàn)了大致數(shù)十種術(shù)式，均各有利弊。本文對16例中、重度乳頭內(nèi)陷患者均采用乳頭基底組織填充加自制乳頭牽引器持續(xù)牽引的治療方式，效果良好，且經(jīng)一定時間隨訪，均無復(fù)發(fā)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組16例患者、29只內(nèi)陷乳頭，年齡18～36歲。未婚12例，已婚4例（哺乳者3例）。3例患者為單側(cè)乳頭內(nèi)陷，余均為雙側(cè)內(nèi)陷（如圖1A，圖2A、B）。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)區(qū)準備：由于內(nèi)陷的乳頭周圍隱藏的污垢較多，需進行術(shù)前清洗等準備，以減少術(shù)后感染發(fā)生率。具體方法：術(shù)前3天，患者每天自行用溫水清洗內(nèi)陷乳頭及其周邊組織1-2次，并涂5%聚維酮碘液消毒。

2.2 牽引器制備：準備10ml無菌注射器兩只，取下針頭，去除注射器活塞及注射筒尾端，留高度2cm左右，在注射筒切斷面“12點”、“6點”兩個方向制作成帶有深度約0.2cm凹槽的固定架。

2.3 術(shù)前設(shè)計：患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。將內(nèi)陷乳頭擠出，在其根部與乳暈移行處設(shè)計繞乳頭根部的半環(huán)狀切口線。

2.4 麻醉：用2%鹽酸利多卡因10ml內(nèi)加入腎上腺素5～10滴（1∶20萬單位），于切口線及其周邊預(yù)分離區(qū)做局部浸潤麻醉。

2.5 操作方法：以1號絲線貫穿縫合乳頭作牽引將乳頭拉出，沿切口設(shè)計線切開皮膚，并垂直向下分離至腺體表面，暴露牽拉乳頭致使其內(nèi)陷的纖維結(jié)締組織、乳腺導(dǎo)管或瘢痕條索（術(shù)后復(fù)發(fā)患者），應(yīng)用小組織剪沿條索牽拉方向鈍性、縱向分離乳頭下纖維結(jié)締組織、乳腺導(dǎo)管或瘢痕條索（如圖1B），以及乳頭周邊組織，使乳腺導(dǎo)管、血管束等暴露清楚，剪斷乳頭下術(shù)區(qū)內(nèi)“12點”、“3點”、“6點”、“9點”四個方向牽拉乳頭的纖維結(jié)締組織或瘢痕條索，必要時可剪斷部分非主干乳腺導(dǎo)管，充分松解乳頭根部，注意避免損傷乳頭的主要血供及乳腺導(dǎo)管。游離上述四個方向的乳頭基底組織，應(yīng)用5-0長效可吸收線縫合固定于乳頭基底部。在已牽拉起的乳頭基底部，應(yīng)用3-0尼龍線環(huán)其一周打結(jié)收縮固定。6-0尼龍線間斷縫合切口，凡士林紗布條覆蓋切口。將上述自制牽引器分別罩住矯正后乳頭，應(yīng)用3-0尼龍線經(jīng)預(yù)先刻好的兩個凹槽貫穿固定縫合乳頭，再將縫合線固定在對應(yīng)的乳房皮膚上，適度牽引使乳頭固定在適當(dāng)位置后將縫合線打結(jié)，從而對乳頭施加均衡、持續(xù)牽引力（如圖1C，圖2C）。

2.6 手術(shù)要點：手術(shù)的切口線設(shè)計為乳頭基底部的一半，操作中沿乳頭下條索牽拉方向鈍性、縱向分離纖維結(jié)締組織或瘢痕條索，并有選擇的部分切斷四個方向的牽拉組織，主要是為保證乳頭的血運供應(yīng)，同時，最大程度的松解了牽拉乳頭的組織。乳頭基底部組織填充后，為了支撐力量的牢固、持久，需應(yīng)用長效可吸收線。在乳頭基底部縫合線環(huán)繞收縮后打結(jié)時，應(yīng)適度拉緊，縫合線視乳頭血運提前或成形后拆除，可以避免以往荷包縫合方式所出現(xiàn)的影響乳頭血運、感染及瘢痕問題。乳頭外牽引線張力不宜過大，以保持乳頭復(fù)位為度，并防止縫合線切割乳頭皮膚，造成脫落。

2.7 術(shù)后處理：術(shù)后局部可敷涂抗炎藥膏，口服抗生素藥物3～5天，局部外用抗生素軟膏。同時，口服消腫藥物，以避免牽引線切割術(shù)后水腫的乳頭頂部，造成牽引失敗。定期換藥，換藥時注意觀察乳頭血運，并徹底清除術(shù)區(qū)血痂。術(shù)后勿帶胸罩，牽引時間以持續(xù)2～3周為宜，期間囑患者術(shù)區(qū)保持清潔、干燥。

3 結(jié)果

本組16例29側(cè)中、重度內(nèi)陷乳頭術(shù)后均獲得滿意的矯正，無1例出現(xiàn)乳頭缺血壞死、感染。術(shù)后早期部分重度乳頭內(nèi)陷患者乳頭、乳暈感覺稍有遲鈍，但多在數(shù)月后恢復(fù)。所有患者門診隨訪6個月～2年，矯正后乳頭呈現(xiàn)圓柱狀，無復(fù)發(fā)，切口局部無明顯瘢痕，乳暈清晰（如圖1D，圖2D），3例行哺乳的患者，其功能未受影響，全部患者均對手術(shù)效果滿意。

4 討論

乳頭內(nèi)陷是一種較常見乳房畸形。田艷琴[1]在調(diào)查1638例17～78歲女性后，報道乳頭內(nèi)陷發(fā)生率為1.59%。乳頭內(nèi)陷分為原發(fā)性（先天性）和繼發(fā)性兩種，以前者多見，其病理因素主要是由于乳頭胚胎發(fā)育期中胚層增殖障礙所致。繼發(fā)性乳頭內(nèi)陷是因乳頭受乳腺內(nèi)異常組織的牽拉所致，常見于乳腺癌、導(dǎo)管性乳腺炎、外傷、巨乳癥和乳房手術(shù)等。臨床上以原發(fā)性乳頭內(nèi)陷多見。

根據(jù)乳頭內(nèi)陷的輕重程度，將其分為三度[2]：輕度，表現(xiàn)為內(nèi)陷乳頭較易拉出，無回縮，病理表現(xiàn)為無或少量纖維攣縮；中度，表現(xiàn)為內(nèi)陷乳頭可以拉出，但有回縮傾向，病理表現(xiàn)為中等程度的纖維攣縮；重度，表現(xiàn)為嚴重的內(nèi)陷，乳頭很難拉出，病理表現(xiàn)為纖維攣縮明顯，乳腺導(dǎo)管短縮，軟組織不足。

中、重度乳頭內(nèi)陷多需手術(shù)治療，自1897年Kehrer首次報告手術(shù)治療乳頭內(nèi)陷以來，已有許多術(shù)式先后問世。Han S等[3]根據(jù)手術(shù)原理的不同將其為兩類：①于乳頭頸部形成一緊縮環(huán)，并用部分乳暈皮膚及皮下組織作為皮下支撐；②松解或切斷短縮的輸乳管及其周圍的纖維組織，使乳頭復(fù)位。上述手術(shù)方式經(jīng)過應(yīng)用，都存在不同程度的缺陷。難以達到理想的乳頭內(nèi)陷矯正術(shù)需同時符合的要求：①操作簡便；②乳頭形態(tài)自然；③乳頭血運無障礙，感覺功能正常；④切口瘢痕不明顯；⑤哺乳功能得以保留[4]。

自1974年Schwager首次提出乳頭中胚層發(fā)育障礙致使乳頭基底支撐組織缺乏，不能將乳頭推出，乳腺管及其周圍的平滑肌和纖維結(jié)締組織短縮，致使乳頭發(fā)生內(nèi)陷的論述后，這一觀點逐漸了得到大部分學(xué)者的贊同。因此，出現(xiàn)了一些注重乳頭基底支撐組織的術(shù)式，其充填組織包括：乳腺組織、乳暈真皮瓣、自體肌腱或耳軟骨等，這些方法不同程度地提高了治療效果。Lee HB等[5]和邢新等[6]均報道了利用去表皮的乳暈真皮瓣支撐法治療乳頭內(nèi)陷，效果滿意。張華等[7]報道了乳暈瓣結(jié)合乳腺組織瓣支撐矯治重度乳頭內(nèi)陷，效果良好。但上述術(shù)式的不足之處是：皮膚切口較多，乳暈部位的創(chuàng)傷面積較大，可能影響乳頭的感覺及勃起功能。針對上述不足，筆者參考Ismail Jatoi等[8]報道的利用乳頭下組織分離切斷、乳頭頸縮窄及牽引器牽拉等聯(lián)合應(yīng)用矯正乳頭內(nèi)陷的術(shù)式，提出了本術(shù)式，已治療16例，效果滿意。初步認為具有以下優(yōu)點：①切口位于乳頭基底部與乳暈移行處，較為隱蔽，且為弧形設(shè)計，術(shù)后瘢痕不明顯，減少了瘢痕攣縮的幾率；②根據(jù)乳頭乳暈血液供應(yīng)分為淺組環(huán)形動脈血管網(wǎng)和乳房深動脈穿支的乳頭乳暈深動脈兩組動脈的報道[9]，本法切開、分離范圍及方式會對淺組動脈網(wǎng)破壞一半，但對乳頭乳暈深動脈沒有影響，所以，不會出現(xiàn)乳頭、乳暈壞死的并發(fā)癥；③對乳腺導(dǎo)管損傷小，乳頭及乳暈感覺功能無明顯影響，術(shù)后不影響哺乳；④應(yīng)用鄰近的乳頭下基底組織封閉了乳頭回縮的空間，乳頭基底部的緊縮縫合進一步加強乳頭的突出度，并通過乳頭外懸吊及持續(xù)牽引刺激乳頭深面的支撐組織的瘢痕增生，加強其下支撐作用，從病理發(fā)病角度、矯正畸形的內(nèi)外因素等方面綜合治療了中、重度乳頭凹陷，且減少術(shù)后病變復(fù)發(fā)，尤其對于重度患者起到良好的矯正效果；⑤用10ml注射器針筒自制的牽引架，具有取材及制作方便，小巧、舒適、不易移位和變形，且不增加患者額外費用的優(yōu)點；⑥乳頭的懸吊牽引縫合，張力均勻，不易發(fā)生偏斜；⑦本術(shù)式操作簡便，易于掌握，術(shù)后乳頭形態(tài)較為理想，效果穩(wěn)定。本術(shù)式缺點是需使用自制的外固定牽引架牽拉，患者術(shù)后生活不便，且為了維持效果需要牽引2～3周以強化手術(shù)效果。

本術(shù)式尚不甚完美，但經(jīng)過實踐，作為一種治療中、重度乳頭內(nèi)陷的新方式，還是可靠且效果持久的。

[參考文獻]

[1]田艷琴.乳腺疾病調(diào)查分析[J].延安大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2006，4（1）：63.

[2]孫家明，亓發(fā)芝.乳房整形美容外科學(xué)[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2012：328.

[3]Han S， Hong YG.The inverted nipple：its grading and surgical correction[J].Plast Reconstr Surg，1999，104（2）：389.

[4]周瑾，邢新.乳頭內(nèi)陷的手術(shù)治療進展[J].實用美容整形外科雜志，2001，12（6）：326-327.

[5]Lee HB，Roh TS，Chang YK，et al.Correction of inverted nipple using strut reinforcement with deepithelialized triangular flaps[J].Plast Reconstr Surg，1998，102：1253-1258.

[6]邢新，焦向陽，赫嵐.去表皮乳暈三角瓣支撐法乳頭內(nèi)陷矯治術(shù)[J].實用美容整形外科雜志，1999，10：296-299.

[7]張華，羅謙，梁秀麗.雙新月形乳暈瓣結(jié)合乳腺組織瓣矯治重度乳頭內(nèi)陷[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2009，7（18）896-898.

[8]Ismail Jatoi，Manfred Kaufmann，Jean YP.Atlas of Breast Surgery[M].Berlin： Springer-Verlag Berlin Heidelberg，2006：129.

[9]欒杰，楊佩英，凌詒淳.乳房深部動脈供應(yīng)及乳房內(nèi)部血管構(gòu)筑的巨微解剖[J].中華整形燒傷外科雜志，1992，8（3）：206-208.

[收稿日期]2013-10-25 [修回日期]2013-12-19

編輯/張惠娟