王歡喜 隆振湘

【摘要】目的：觀察分析腓腸肌神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行轉(zhuǎn)移皮瓣移植修復(fù)足踝部軟組織缺損的臨床效果。方法：回顧性分析我院治療的17例足踝部嚴(yán)重軟組織缺損的患者，這17例患者全部進(jìn)行帶筋膜蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣移植。觀察和分析島狀皮瓣的切取大小、血液供應(yīng)情況、神經(jīng)處理及患者預(yù)后的功能和外形等情況。結(jié)果：設(shè)計皮瓣筋膜蒂寬度3-4cm，皮瓣切取最小面積6cm×7cm，最大面積13cm×16cm。17例患者皮瓣移植后有2例患者皮瓣遠(yuǎn)端部分出現(xiàn)水泡，部分表皮壞死，但經(jīng)過治療后逐步好轉(zhuǎn)并愈合，其余皮瓣也全部成活。所有患者隨訪6-12個月，5例開放性骨折解剖位愈合，患者移植的皮瓣外形較為美觀，色澤正常，患處功能正常，皮膚感覺良好。結(jié)論：腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣移植手術(shù)簡單，不損傷主干血管，皮瓣血供豐富，特別是對感覺功能的恢復(fù)有一定的意義，是足踝部軟組織缺損修復(fù)的理想方法。

【關(guān)鍵詞】腓腸神經(jīng)；皮瓣；軟組織缺損；修復(fù)

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）10-0106-02

足踝部皮膚軟組織較為薄弱，在重大創(chuàng)傷、潰瘍切除術(shù)等可伴有嚴(yán)重的軟組織缺損，甚至暴露跟腱、跟骨等，居于該部位軟組織薄弱等原因使得較大的缺損難于自行愈合，因而皮瓣移植對創(chuàng)傷的修復(fù)和肢體功能的恢復(fù)具有一定的意義。自體皮瓣移植是修復(fù)軟組織缺損的理想方法，但皮瓣的選擇對創(chuàng)傷的修復(fù)和預(yù)后至關(guān)重要，皮瓣的成活率是考慮的主要因素之一。對于足踝部的軟組織缺損修復(fù)，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣移植是目前常用的方法。本分析以我院采用該方法治療的17例患者為對象，以探討該方法治療的療效和體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2010年1月-2013年6月在我院進(jìn)行治療的17例足踝部軟組織嚴(yán)重缺損的患者為研究對象，其中男性12例，女性5例，患者的年齡介于13歲-65歲之間，平均年齡（43.67±9.36）歲。其中車禍傷11例，惡性潰瘍2例，碾軋傷4例。位于內(nèi)外踝6例，足跟部8例，足背部3例。伴肌腱外露7例，骨外露6例。皮膚軟組織缺損面積5cm×6cm-12cm×14cm。

1.2 急診處理

外傷患者入院后立即清創(chuàng)、止血、消毒和包扎，隨后確定有無肌腱斷裂、骨折。本分析的所有患者進(jìn)行CT和（或）MRI檢查確定無肌腱完全斷裂，有5例伴有開放性骨折，對開放性骨折患者徹底清創(chuàng)、消毒后先進(jìn)行外固定支架治療，隨后擇機進(jìn)行皮瓣移植。對惡性潰瘍的患者進(jìn)行徹底清創(chuàng)，切除壞死軟組織并消毒，采用雙氧水多次反復(fù)沖洗，碘伏清洗、浸泡創(chuàng)面，完后止血包扎待皮瓣移植。

1.3 皮瓣設(shè)計

皮瓣移植采用逆行移植方法，即皮瓣設(shè)計以外踝至跟腱部位中點到腘窩中點連線為皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)軸線，旋轉(zhuǎn)點選取為旋轉(zhuǎn)軸上外踝上4-5cm，旋轉(zhuǎn)點的選擇最低不過外踝上3cm，具體的旋轉(zhuǎn)點選擇文獻(xiàn)報道也不一[1-3]。皮瓣蒂的長度因患者具體情況而定，一般旋轉(zhuǎn)點至軟組織缺損區(qū)域的最近點之間的長度適宜，皮瓣筋膜蒂寬度3-4cm。皮瓣切取范圍上不過小腿中上1/3，左右范圍不過小腿前、后側(cè)正中線，其大小一般為超過缺損面積的15%左右。本組分析的8例患者所切取的皮瓣面積最小為6cm×7cm，最大面積13cm×16cm。

1.4 手術(shù)方法

按照皮瓣設(shè)計軸線從近心端開始切開皮瓣部位皮膚，深達(dá)皮下組織，仔細(xì)探查腓腸神經(jīng)、營養(yǎng)血管、小隱靜脈。腓腸神經(jīng)探查清楚后向近心端游離1cm左右，標(biāo)識后離斷神經(jīng)。按照皮瓣設(shè)計大小從小腿前、后側(cè)部切開皮瓣的兩側(cè)，深達(dá)深筋膜，然后游離皮瓣下深筋膜并逐步掀起皮瓣。沿軸線游離蒂部，深度為真皮下1.5cm左右，寬3-4cm，一直游離至設(shè)計旋轉(zhuǎn)點位置，于浸潤生理鹽水的砂布保護(hù)皮瓣和蒂部。隨后沿軸線從旋轉(zhuǎn)點至軟組織缺損部位最近端建立皮下隧道。當(dāng)?shù)俨可詫挾槐憬?jīng)皮下隧道可沿軸線切開皮瓣移行路徑的皮膚，然后將蒂部兩側(cè)的皮膚分別與切開路徑兩側(cè)的皮膚縫合。最后進(jìn)行神經(jīng)吻合和皮瓣的縫合，皮瓣下放置引流條后包扎。術(shù)后常規(guī)護(hù)理，抗感染及預(yù)防血栓治療，患肢稍微抬高并制動，術(shù)后2周拆線。

2 結(jié)果

設(shè)計皮瓣筋膜蒂寬度3-4cm，皮瓣切取最小面積6cm×7cm，最大面積13cm×16cm。17例患者皮瓣移植后有2例患者皮瓣遠(yuǎn)端部分出現(xiàn)水泡，部分表皮壞死，但經(jīng)過治療后逐步好轉(zhuǎn)并愈合，其余皮瓣也全部成活。所有患者隨訪6-12個月，患者移植的皮瓣外形較為美觀，色澤正常，患處功能正常，皮膚感覺良好。其中有5例患者伴有開放性骨折的也解剖位愈合，功能基本正常。

3 討論

足踝部皮膚軟組織十分薄弱，車禍、碾壓傷等導(dǎo)致嚴(yán)重的軟組織缺損而難于自行愈合，皮瓣移植是創(chuàng)傷的修復(fù)和使肢體功能恢復(fù)常用的方法。皮瓣的選擇和移植的方法是術(shù)后皮瓣成活的關(guān)鍵影響因素。從解剖學(xué)來看，小腿的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及外側(cè)皮神經(jīng)最終移行合成腓腸神經(jīng)，而皮神經(jīng)皮瓣的血供主要來自皮神經(jīng)節(jié)段動脈，由皮神經(jīng)旁和皮神經(jīng)干內(nèi)血管網(wǎng)吻合而成，豐富的神經(jīng)營養(yǎng)血管能有效的保證移植后皮瓣遠(yuǎn)端的供血，也是該移植能取得較好臨床療效的主要原因之一。

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣移植對軟組織缺損后伴感覺神經(jīng)功能障礙或喪失的患者的感覺恢復(fù)具有十分重要的意義，主要在于后期功能的恢復(fù)對感覺功能具有一定的依賴性，此外感覺功能的恢復(fù)一定程度上增加自我保護(hù)意識，不容易術(shù)后發(fā)生感覺喪失性意外創(chuàng)傷。

總之，逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣移植具有創(chuàng)傷小，血管損傷小，手術(shù)簡單，成活率高等諸多優(yōu)點，是足踝部軟組織缺損修復(fù)的理想方法。

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