王昕

【摘要】目的：探討老年急性重癥膽管炎的診斷與治療。方法：收治老年重癥膽管炎患者40例，回顧性分析臨床資料。結(jié)果：治愈35例，死亡5例，其中開腹手術(shù)死亡2例，經(jīng)皮肝膽管引流（PTCD）死亡2例，內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD）死亡1例。結(jié)論：加強(qiáng)圍手術(shù)期治療，運用影像介入、現(xiàn)代內(nèi)鏡等微創(chuàng)手段，結(jié)合常規(guī)手術(shù)進(jìn)行多層次的治療，可以減少本病的病死率。

【關(guān)鍵詞】老年人 重癥膽管炎 診斷 治療

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）10-0052-02

急性重癥膽管炎（ACST）是普通外科常見的危急重癥，死亡率高達(dá)26%。老年人因體質(zhì)差、并存疾病多，當(dāng)發(fā)生該癥時病程進(jìn)展更快，病死率更高達(dá)50%～60%[1]，所以臨床上需早期診斷和積極搶救，以挽救患者的生命。2008年1月-2011年1月收治老年人急性重癥膽管炎患者40例，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者40例，男18例，女22例，男女比例1：1.2，年齡60～91歲，平均73歲。急性膽管炎最常見原因是膽管結(jié)石、膽道腫瘤和膽管狹窄[2]，本組病例中膽管結(jié)石38例，其中肝外膽管結(jié)石29例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石9例。膽道腫瘤2例。既往有膽道病史36例（90%），有膽道手術(shù)史26例（65%）。本組中33例（82%）合并有內(nèi)科慢性疾病，其中存在2種或2種以上合并癥15例，依次為慢性阻塞性肺病、心臟病、糖尿病、腦血管意外后遺癥等。

臨床表現(xiàn)：上腹疼痛3例，右上腹痛21例，全腹疼痛3例。有發(fā)熱癥狀31例，黃疸35例，體溫>39℃或<36℃，脈率>120次/分 17例。中毒性休克34例，11例有神志改變。體檢右上腹壓痛及反跳痛29例，全腹壓痛3例，肝區(qū)叩擊痛23例。本組病例術(shù)前均行血檢、B超、MRI、X線腹部立位平片等檢查?；炑Ｒ?guī)WBC>20.0×109/L 31例，PLT<100×109/L 17例，其中PLT<50×109/L 5例。低血鈉19例，低血鉀7例。B超診斷為膽內(nèi)外膽管擴(kuò)張37例，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張3例，膽管結(jié)石28例。MRCP比B超更能清楚、立體顯示膽管擴(kuò)張情況，還發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)小膿腫4例。X線腹部立位片均未發(fā)現(xiàn)膈下氣體，發(fā)現(xiàn)右側(cè)膈抬高7例，反射性腸郁張21例。

診斷：本組病例均符合ACST的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。有膽管梗阻，出現(xiàn)休克或以下兩項表現(xiàn)者，即可診斷為本?。孩倬癜Y狀；②脈搏>120次/分；③白細(xì)胞計數(shù)>20.0×109/L；④體溫>39℃或<36℃；⑤膽汁為膿性伴有膽道壓力明顯增高；⑥血培養(yǎng)陽性或內(nèi)毒素升高。

治療：所有病例均在積極抗感染、抗休克、糾正水電解質(zhì)紊亂同時，安排手術(shù)準(zhǔn)備，均完成引流手術(shù)。其中急診開腹行膽管減壓術(shù)21例，其中術(shù)后5例膽道經(jīng)T管竇道取石，經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（PTCD）11例，經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）8例。本組病例凡開腹手術(shù)者均入住SICU，平穩(wěn)后方轉(zhuǎn)入普通病房。

結(jié)果

全組死亡5例，其中開腹手術(shù)死亡2例，PTCD死亡2例，ENBD死亡1例。3例是由于休克晚期，多器官功能衰竭所致；1例消化道大出血；1例發(fā)生肺栓塞。5例死亡有2例PLT<100×109/L，3例PLT<50×109/L。其余患者治愈。手術(shù)痊愈患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥8例，其中切口感染5例，引流換藥后愈合，肺部感染2例，一過性膽瘺1例。

討論

老年人對炎癥刺激反應(yīng)遲鈍，腹壁肌肉松弛，腹膜刺激征常不明顯，臨床表現(xiàn)與疾病嚴(yán)重程度不成比例，經(jīng)常不能真實反應(yīng)疾病的嚴(yán)重程度，本組有3例無腹痛表現(xiàn)。老年人機(jī)體抗病能力差，病情發(fā)展快， 易致休克和多臟器功能衰竭。本組有16例住院時已出現(xiàn)不同程度的中毒性休克，部分老年人當(dāng)該癥處于早期時往往認(rèn)為是“老毛病”在家自行治療，造成就診偏晚。血小板計數(shù)是一個重要觀察指標(biāo)，如果<100×109/L，尤其<50×109/L，說明病情已非常危重，本組5例死亡病例血小板低于100×109/L，其中3例是<50×109/L。ACST致血小板減少的機(jī)理尚不十分明確，可能與下列因素有關(guān)[4]：①血栓素（TXA2）誘發(fā)血小板聚集及微聚物形成；②肝臟血小板生長抑制因子的產(chǎn)生；③膽石的存在和氧自基由反應(yīng)增強(qiáng)對血小板生物膜的破壞作用；④骨髓造血微循環(huán)的破壞導(dǎo)致血小板生成減少。

ACST休克是由于膽源性敗血癥、內(nèi)毒素血癥致有效循環(huán)血量減少，毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加，細(xì)胞缺氧代謝性酸中毒，全身各器官系統(tǒng)功能受損，而腎上腺皮質(zhì)激素可增加心肌收縮力，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，還能減輕內(nèi)毒素對細(xì)胞的損害，改善毛細(xì)血管的通透性，有利于炎癥消退和保護(hù)重要臟器功能[5]。PTCD則能有效解決高位梗阻[6]，由于影像介入治療的快速發(fā)展，穿刺時在影像的引導(dǎo)下能有效地避開血管，本組行PTCD治療無一例發(fā)生穿刺點出血等并發(fā)癥，1例發(fā)生引流不暢經(jīng)在B超下調(diào)整位置后解決。

隨著我國人老齡化，老年人ACST的發(fā)病率逐年增高，已經(jīng)成為老年人急腹癥的常見原因之一，在部分醫(yī)院其發(fā)病率已經(jīng)超過急性闌尾炎位列首位[7]，應(yīng)引起臨床高度重視。本病一旦確診應(yīng)采取有效的搶救措施，運用影像介入、現(xiàn)代內(nèi)鏡等微創(chuàng)手段，結(jié)合常規(guī)手術(shù)進(jìn)行多層次的治療，以減少本病的病死率。

參考文獻(xiàn)：

[1]皮執(zhí)民.消化外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：931.

[2]黃志強(qiáng).肝膽管結(jié)石專題討論會紀(jì)要[J].中華外科雜志，1983，21（6）：372.

[3]王友順，姜宏，熊壽芝.重癥急性膽管炎患者血小板量及聚集性改變的臨床研究[J].臨床肝膽病雜志，1995，11（2）：37-38.

[4]胡國斌.現(xiàn)代腹部急癥外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2002：322.

[5]施維錦.再談膽石癥診治中的一些問題[J].肝膽胰外科雜志，2003，15（3）：141-142.