聶順利

【摘要】目的：觀察分析類風(fēng)濕性血管炎所致腎臟損害的臨床表現(xiàn)及診治要點(diǎn)及進(jìn)展。方法：以2010年1月-2014年6月與我院進(jìn)行治療的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴嚴(yán)重類風(fēng)濕性血管炎所致腎損傷的30例患者為觀察分析對(duì)象，以探討其所致腎臟損害的臨床表現(xiàn)和診治要點(diǎn)與進(jìn)展。結(jié)果：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并發(fā)嚴(yán)重血管炎后導(dǎo)致腎損傷臨床主要表現(xiàn)為高血壓、血尿、蛋白尿，病理檢查發(fā)現(xiàn)有良性腎硬化27例（90.00%）、小管間質(zhì)改變12例（40.00%）、腎小球病變4例（13.33%）、腎臟血管炎2例（6.67%）等。最為嚴(yán)重的有4例（13.33%）患者出現(xiàn)壞死性腎小球腎炎。臨床應(yīng)與感染，系統(tǒng)性血管炎，原發(fā)性腎臟疾病等相鑒別并結(jié)合分子免疫等特殊檢查而診斷。結(jié)論：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可導(dǎo)致腎臟的損傷，類風(fēng)濕性血管炎為其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也可直接或間接的導(dǎo)致腎損傷，臨床應(yīng)結(jié)合多種檢查手段給予鑒別和診斷。

【關(guān)鍵詞】類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；類風(fēng)濕性血管炎；腎臟；臨床表現(xiàn)

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）10-0046-01

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性免疫性疾病，主要以外周關(guān)節(jié)對(duì)稱性炎癥為主要病變部位及病變特點(diǎn)。其中類風(fēng)濕性血管炎（RV）是RA的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床發(fā)病率1%-5%不等[1]。RV患者的各血管均可受累，臨床表現(xiàn)變化多段而難于診斷。不管是RA還是其并發(fā)癥RV均可直接或間接的導(dǎo)致腎損傷，本文就我院進(jìn)行診斷和治療的患者為對(duì)象，分析類風(fēng)濕性血管炎所致腎臟損害的臨床表現(xiàn)及診治要點(diǎn)及進(jìn)展。

1 臨床表現(xiàn)

過去大多認(rèn)為RA甚至RV均不容易浸犯腎臟。而如今的研究顯示，有接近20%的RA患者尿液常規(guī)檢查出現(xiàn)異常[2]，這至少說明腎臟有一定的損害。這也許是針對(duì)RA或RV治療的藥物引起的腎損傷，但有研究顯示，RA引起的血管炎及其免疫病理?yè)p傷也參與了腎損傷的過程[3]。最為嚴(yán)重也最為直接的臨床表現(xiàn)主要是患者在排除感染，系統(tǒng)性血管炎，彌漫性結(jié)締組織病變等原發(fā)性腎臟疾病及其他有相關(guān)影響疾病外，患者出現(xiàn)高血壓、血尿、蛋白尿，也可能出現(xiàn)腎病綜合征及腎功能不斷減退甚至腎衰竭等。其最為嚴(yán)重的腎損傷為壞死性腎小球腎炎。Niederstadt等[4]早前報(bào)道5例RV患者有4例伴有非選擇性小管/小球性蛋白尿腎病。另有研究報(bào)道指出，其112例RA伴腎病的患者進(jìn)行腎活檢發(fā)現(xiàn)有10例患者已有壞死性腎炎，9例有腎功能的受損[5]。我院進(jìn)行治療的這30例患者中，就有4例（13.33%）患者出現(xiàn)壞死性腎小球腎炎。

2 病理

RA 的基礎(chǔ)病變之一為血管炎， 累及中小動(dòng)、靜脈， 可有小動(dòng)脈中層類纖維樣或透明樣變性、壞死及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)， 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹增生、脫落， 動(dòng)脈血栓及小動(dòng)脈瘤形成， 晚期血管慢性纖維化、血管壁有大量炎癥細(xì)胞組成的肉芽腫。

腎損傷的主要病理表現(xiàn)為：①以腎臟小血管節(jié)段性壞死為特點(diǎn)， 壞死部位的主要結(jié)構(gòu)為核崩解碎片及纖維素樣蛋白；②由于腎臟血管狹窄或閉塞， 可有灶性腎梗死；③腎小球病變主要是缺血改變和細(xì)胞增生；④腎小球細(xì)胞增生初時(shí)為局灶節(jié)段性， 隨后巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)及上皮反應(yīng)形成大小不等的細(xì)胞新月體， 呈彌漫性毛細(xì)血管外增生性腎小球腎炎表現(xiàn)， 同時(shí)可伴有彌漫性系膜和內(nèi)皮細(xì)胞增生， 毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成， 腎小球病變也可表現(xiàn)為單純局灶硬化性腎小球腎炎；⑤腎小球周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)， 甚至肉芽腫形成；⑥腎小管萎縮壞死，腎間質(zhì)水腫， 單核細(xì)胞浸潤(rùn)，晚期腎小球硬化、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化。

3 診斷

對(duì)腎臟損傷的診斷并不難，可通過影像學(xué)、臨床生化、活組織病理檢查給予確診。但是對(duì)于明確是否因?yàn)镽A或RV所致的損傷的診斷具有一定的困難。

首先詳細(xì)詢問患者病史、體格檢查和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。診斷目標(biāo)包括確定潛在的免疫病理機(jī)制和明確疾病的活動(dòng)度、范圍、器官受累程度，最終給予階段適應(yīng)性治療和評(píng)估療效?？赡I損傷早期臨床表現(xiàn)不具明顯性和特征性，并且實(shí)驗(yàn)室檢查也存在非特異性，所以對(duì)RV的診斷及腎損傷的評(píng)價(jià)沒有理想的策略。

診斷血管炎也具有一些堪稱金標(biāo)準(zhǔn)的方法。血管炎的主要表現(xiàn)是出現(xiàn)透壁性浸潤(rùn)和血管壁的纖維性壞死，因此皮膚活檢標(biāo)本中白細(xì)胞破裂可作為診斷的標(biāo)準(zhǔn)。在病人的同一或獨(dú)立的標(biāo)本出現(xiàn)的改變可包括：局灶性節(jié)段性壞死性血管炎，正常的未受影響的動(dòng)脈與淋巴細(xì)胞性血管炎或伴纖維性壞死的血管炎并存，壞死性血管炎與正在愈合或已愈合的血管炎并存。

在血管炎病人中，普遍存在內(nèi)皮細(xì)胞功能的彌漫性改變。相當(dāng)多的間接證據(jù)支持在RA的系統(tǒng)性內(nèi)皮活化。此外，血小板修飾蛋白、纖溶酶-α2抗纖溶酶抑制物復(fù)合物、抗核抗體、抗葡萄糖-6-磷酸異構(gòu)酶抗體、β-凝血球蛋白、血小板因子4、循環(huán)免疫復(fù)合物等等的水平改變?cè)赗V病人和RA不伴血管炎病人之間存在一定的差異，這有又助于診斷RV。

4 治療

針對(duì)RA或RV所致的腎損傷，早期治療原發(fā)病，積極控制病情，有效預(yù)防并發(fā)癥是治療的關(guān)鍵。所以積極的針對(duì)RV治療是治療的首要目的。

對(duì)于RA或RV的治療可選擇大劑量的糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合一些免疫抑制劑，比如硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺等以相對(duì)減少激素的用量和控制病情。有研究顯示，先使用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺后再使用硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺維持治療，其臨床緩解率可達(dá)93%，并毒副作用相對(duì)更少[7]。此外還有靜脈注射免疫球蛋白，有助于減少整體疾病活動(dòng)度?？筎NF-α被研究顯示可能對(duì)血管炎和其他關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)有一定的療效。也可采用一些外源性抗氧化劑進(jìn)行輔助治療。

總之，類風(fēng)濕性血管炎所致腎損傷診斷較為困難，病情惡化較快，臨床工作者應(yīng)該根據(jù)患者病史，臨床相關(guān)表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷和鑒別診斷。早期治療原發(fā)病，積極控制病情，有效預(yù)防并發(fā)癥是治療的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1] Broeder AA， Hoogen FH，Putte LB.Isolated trentment[J].Ann Rheum Dis，2001，60（5）：538-539.

[2] 謝長(zhǎng)好，范曉云，李志軍.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)216例分析.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2002，27（6）：488-490.

[3] Koseki Y，Terai C，Moriguchi arthritis[J].Ann Rheum Dis，2001，60（4）：327-331.

[4] Niederatadt C，Happ in rheumatoid arthritis[J].Rheumatology，1999，38（1）：28-33.