紀(jì)獻(xiàn)浦

[摘要]由于公立醫(yī)院改革相對(duì)滯后，醫(yī)院的創(chuàng)收機(jī)制沒有改變，加上在醫(yī)藥衛(wèi)生改革中，對(duì)醫(yī)生切身利益的重視程度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，反而因?yàn)檎度朐黾邮沟冕t(yī)院創(chuàng)收的能力和動(dòng)機(jī)加大，過度醫(yī)療、過度用藥和過度檢查的問題更加明顯，醫(yī)療費(fèi)用不斷上升。所以醫(yī)療費(fèi)用急劇攀升，很大程度是醫(yī)生的問題。最后，控制成本最重要的閥門是醫(yī)務(wù)人員。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院；創(chuàng)收機(jī)制；改革

[中圖分類號(hào)]R197.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1005-6432（2014）5-0141-02

目前我國(guó)內(nèi)需不足，收入分配差距大，通過醫(yī)改減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，改善收入差距，對(duì)提高人力資本、啟動(dòng)內(nèi)需有積極作用。在中國(guó)新醫(yī)改實(shí)施的短短幾年中，中國(guó)納入基本醫(yī)療保障體系的人數(shù)已達(dá)到12.7億，占總?cè)藬?shù)的95%，就是說，在中國(guó) “全民醫(yī)?！钡闹贫瓤蚣芤研纬?，一個(gè)覆蓋人口最多、全世界最大的醫(yī)保網(wǎng)即將在我國(guó)建立。但醫(yī)保覆蓋擴(kuò)大并未起到降低個(gè)人負(fù)擔(dān)的作用，反而帶動(dòng)了個(gè)人負(fù)擔(dān)上升？醫(yī)生是高風(fēng)險(xiǎn)、高投入的職業(yè)。醫(yī)務(wù)人員非常辛苦還承擔(dān)著巨大的壓力。參比世界上其他國(guó)家，我們的醫(yī)生工資待遇太低了，醫(yī)生的人力資本付出得不到合理回報(bào)，才導(dǎo)致了醫(yī)生行為的不規(guī)范。

1調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性的典型模式和做法

1.1河曲把差額補(bǔ)貼變?yōu)槿~補(bǔ)貼的模式

山西省是一個(gè)欠發(fā)達(dá)省份，衛(wèi)生投入歷史欠賬較多，總體醫(yī)療資源總量不足。從2011年開始，山西省采取“先行試點(diǎn)、分步推進(jìn)”的方法，河曲縣，就是其中最具有代表性的，作為全省第一個(gè)對(duì)縣直醫(yī)院實(shí)行全額撥付的縣。從2011年9月份開始，縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣皮膚病醫(yī)院確定為財(cái)政補(bǔ)助公益性事業(yè)單位，按照全員聘用的人員工資、績(jī)效工資由原來財(cái)政撥款60%，提升到全額補(bǔ)貼。另外，縣政府負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、政策性虧損補(bǔ)貼、承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助。

河曲縣公立醫(yī)院改革起步早、起點(diǎn)高，說明當(dāng)?shù)卣哂衅橇椭腔郏麄儗?duì)縣醫(yī)院實(shí)行全額撥款的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)提升縣醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，這一點(diǎn)難能可貴，值得在縣級(jí)醫(yī)院推廣。河曲縣新的補(bǔ)償機(jī)制建立，讓醫(yī)院和醫(yī)生安心，對(duì)改革充滿希望，使廣大醫(yī)務(wù)人員靜下心來為群眾提供優(yōu)質(zhì)、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，保障了全縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。通過財(cái)政增加補(bǔ)助，鼓勵(lì)引導(dǎo)縣直醫(yī)院醫(yī)生優(yōu)先使用基本藥物，明顯減輕了群眾看病買藥的負(fù)擔(dān)。

1.2香港的做法和我們過去國(guó)有企事業(yè)單位體制非常相近在香港，醫(yī)生除了體面的工資待遇以外，主要提供了住房、教育保障，免除他們的后顧之憂。這樣，醫(yī)生的管理就非常容易，而且違規(guī)的成本非常高，如果醫(yī)生還拿回扣，還亂開藥，他就得掂量掂量了。解決人的激勵(lì)問題，這是醫(yī)改成功的關(guān)鍵。為醫(yī)務(wù)人員提供良好的福利待遇，穩(wěn)定的工作崗位和事業(yè)發(fā)展的良好平臺(tái)，是可以抑制趨利行為的。

1.3把藥品流通采購(gòu)、過度醫(yī)療環(huán)節(jié)虛高的費(fèi)用擠出來，直接補(bǔ)償給醫(yī)生作為福利待遇真正實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥、高值醫(yī)用耗材、大型醫(yī)用設(shè)備統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)，醫(yī)院和藥廠不再有直接利益關(guān)系。中標(biāo)的藥廠將藥物配送至醫(yī)院后，由國(guó)庫(kù)支付中心支付藥款，統(tǒng)一配送，取消中間環(huán)節(jié)，零差率銷售。這一做法，將大量小、散、亂的藥廠擠出了市場(chǎng)，切斷了藥品流通環(huán)節(jié)的利益鏈，擠出了流動(dòng)環(huán)節(jié)的大量水分，降低了藥品價(jià)格。而“擠出”的這部分錢，也拿過來給醫(yī)生作為福利待遇。如慶陽(yáng)按藥品銷售額和政策規(guī)定加成率計(jì)算差價(jià)補(bǔ)償模式。

慶陽(yáng)市是甘肅省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)單位之一，從2011年起實(shí)行全部藥品零差價(jià)銷售。對(duì)轄區(qū)公立醫(yī)院人員工資實(shí)行全額預(yù)算，對(duì)西藥和中藥分別按15%和25%的差價(jià)由財(cái)政按月?lián)芨丁?/p>

目前，縣級(jí)公立醫(yī)院藥品存在兩種差價(jià)：一種是藥品收入減去藥品費(fèi)實(shí)現(xiàn)的實(shí)際差價(jià)，另一種是按藥品費(fèi)乘上國(guó)家規(guī)定加成率形成的政策性差價(jià)。兩種差價(jià)存在很大差異，一般縣級(jí)醫(yī)院藥品加成率在20%～30%，最高的達(dá)到50%左右，擅自提高藥品價(jià)格和藥品集中招標(biāo)采購(gòu)后醫(yī)院與藥品供應(yīng)商舉行第二次談判降低藥品進(jìn)貨價(jià)格形成藥品高加成率，是違紀(jì)行為，政府不應(yīng)給予承認(rèn)和支持，政府應(yīng)該按國(guó)家規(guī)定的藥品加成率形成的差價(jià)予以補(bǔ)償。醫(yī)院取消藥品加成后，藥品銷售和藥品成本基本持平。

1.4建立激勵(lì)性的分配制度

如漢中財(cái)政包工資的模式， 把財(cái)政投入的錢，包括投入到公共衛(wèi)生的錢、新農(nóng)合的錢、醫(yī)保的錢統(tǒng)統(tǒng)打包，給醫(yī)生漲工資。

陜西省已確定在50個(gè)縣（市）進(jìn)行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。其中建立新型補(bǔ)償機(jī)制方面，漢中市成為欠發(fā)達(dá)地區(qū)的“樣本”。按照漢中市政府關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革指導(dǎo)意見的要求，將在編在崗人員工資、離退休人員費(fèi)用打入財(cái)政預(yù)算的“盤子”。具體是財(cái)政保綜合醫(yī)院在編在崗人員工資不低于70%，中醫(yī)院和婦幼保健院納入全額預(yù)算管理；縣級(jí)公立醫(yī)院按照“財(cái)政預(yù)算到單位、績(jī)效考核到個(gè)人”的原則，全面實(shí)行全員聘用，崗位管理，建立凸顯公益性的績(jī)效考核分配制度。

一個(gè)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，政府履行自己的責(zé)任加快公立醫(yī)院改革步伐，充分感受到改革者的決心和勇氣，其意義在于欠發(fā)達(dá)地區(qū)能做的，發(fā)達(dá)地區(qū)就不在話下。

漢中模式特點(diǎn)，財(cái)政補(bǔ)助不是醫(yī)院缺啥補(bǔ)啥，而是實(shí)行綜合改革，其財(cái)政補(bǔ)助既考慮取消藥品加成因素，又考慮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于醫(yī)療成本的政策性虧損補(bǔ)助，同時(shí)又兼顧醫(yī)院發(fā)展。是建立一種常態(tài)的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員的積極性和促進(jìn)醫(yī)院公益性的回歸發(fā)揮重要作用。

2深化人員編制改革

2009年12月26日，遼寧省人民政府關(guān)于實(shí)施國(guó)家基本藥物制度推進(jìn)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)工作的實(shí)施意見（遼政發(fā)〔2009〕35號(hào)），附件1中遼寧省基層醫(yī)療衛(wèi)生單位機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制配置指導(dǎo)意見規(guī)定，政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制以縣為單位綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、財(cái)政收入、自然地理?xiàng)l件等因素，按每萬人農(nóng)業(yè)戶籍人口7～9名核定。鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的人員編制按每萬名農(nóng)業(yè)戶籍人口10名核定；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生防保單位的人員編制按每萬人農(nóng)業(yè)戶籍人口2人核定。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生防保機(jī)構(gòu)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的，要將此類編制納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制總量?jī)?nèi)管理，專編專用。

遼寧省農(nóng)業(yè)人口1567萬人，按人員編制最高限計(jì)算，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含防保站）應(yīng)設(shè)置人口編制1.8萬人，目前我省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)有人員2.5萬人，超編0.7萬人，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人員編制按每萬人服務(wù)人口7人核定，服務(wù)人口在5萬人以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按每萬人服務(wù)人口6人核定。我省城市人口2807萬人，按編制定額計(jì)算應(yīng)配置1.4萬人，目前實(shí)有人員1.2萬人，缺編0.2萬人。

遼寧省基層醫(yī)療人聘用安置基本原則是：在編制數(shù)額內(nèi)，按照科學(xué)合理、精簡(jiǎn)效能原則設(shè)置崗位，堅(jiān)持公開、平等、競(jìng)爭(zhēng)、擇優(yōu)的原則，按規(guī)定程序競(jìng)聘上崗。在改革中產(chǎn)生的未聘人員，可結(jié)合本地實(shí)際，采取多種渠道、多種形式妥善安置。在安置未聘人員時(shí)，要堅(jiān)持以內(nèi)部消化安置為主，使未聘人員盡量在本部門，單位內(nèi)部得到安置，要采取區(qū)別對(duì)待，對(duì)未聘人員要實(shí)行“老人老辦法、新人新辦法”，保證職工的合法權(quán)益，爭(zhēng)取他們對(duì)改革的理解，確保未聘人員安置工作平衡順利，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺編人員，可由現(xiàn)有一級(jí)或二級(jí)醫(yī)院及街道衛(wèi)生院，國(guó)有企事業(yè)單位所屬醫(yī)院轉(zhuǎn)型或改造調(diào)劑解決。

我省衛(wèi)生事業(yè)“十二五”發(fā)展規(guī)劃要求，醫(yī)院醫(yī)護(hù)比要達(dá)到1∶1.2，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院距離要求差距較大，應(yīng)調(diào)整內(nèi)部人員結(jié)構(gòu)，適當(dāng)增加護(hù)士人員。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本達(dá)到規(guī)劃要求。

3幾個(gè)值得注意的問題

有幾個(gè)問題應(yīng)引起政府和社會(huì)各界的關(guān)注。

一是政府投入，中央財(cái)政主動(dòng)，但地方政府不積極。如遼寧省先行的11個(gè)試點(diǎn)縣，地方政府尚無配套資金投入，這可能與地方財(cái)政困難有關(guān)。

二是試點(diǎn)縣醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后，醫(yī)保部門定額或限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)沒有相應(yīng)提高。因?yàn)獒t(yī)院的業(yè)務(wù)收入靠病人，但90%的病人（包括轉(zhuǎn)診病人）來自醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，即參保病人。若是其付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不隨之調(diào)整，等于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格處于“空調(diào)”狀態(tài)。

三是補(bǔ)償程度較低，因調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格增收的部分加上政府投入，只占試點(diǎn)縣減少的合理收入的80%左右。這種偏低的補(bǔ)償機(jī)制不會(huì)調(diào)動(dòng)醫(yī)院職工的積極性，會(huì)影響改革效果，最終會(huì)影響公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)。

四是在對(duì)試點(diǎn)縣公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革情況跟蹤反饋過程中發(fā)現(xiàn)，遼寧省有兩個(gè)試點(diǎn)縣根本未啟動(dòng)補(bǔ)償機(jī)制改革，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也未作任何調(diào)整。究其原因，當(dāng)?shù)乜h衛(wèi)生管理部門表示：由于省里只把該縣縣醫(yī)院定為試點(diǎn)醫(yī)院，而該縣中醫(yī)院不是，而兩家醫(yī)院的規(guī)模、實(shí)力、患者量、經(jīng)濟(jì)收益等均差不多，平時(shí)經(jīng)常明里暗里相互競(jìng)爭(zhēng)。所以，試點(diǎn)縣醫(yī)院管理者認(rèn)為如果進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，則會(huì)促使患者白白流向縣中醫(yī)院，影響本醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益。當(dāng)被問及為何不由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償時(shí)，他們的回答是現(xiàn)在醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的關(guān)系十分緊張。日常報(bào)銷都要被拖上很長(zhǎng)時(shí)間，哪敢再相信醫(yī)保機(jī)構(gòu)呢？省里撥付的300萬元被挪作他用了。

上述問題若不及時(shí)解決，也將影響試點(diǎn)縣公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革進(jìn)程的推進(jìn)。

參考文獻(xiàn)：

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