鄭芳 吳培芬 鄧瑜

【摘 要】目的：討論子宮肌瘤的手術方式的選擇。方法：2008年1月1號—2013年12月30號我院收住子宮肌瘤患者，年齡28-53歲，均有手術指征，針對各種病人選擇相應的手術方式。觀察出血量、住院時間及術后并發(fā)癥等等情況。結果：開腹手術：30-100ml，陰式手術：80-200ml，陰式手術困難中轉開腹的5例，腹腔鏡下手術出血30-80ml，雙側子宮動脈栓塞術出血1ml。子宮肌瘤剝除術后復發(fā)患者25例，次全子宮切除術后出現(xiàn)慢性宮頸炎153例。全子宮切除術后患者更年期癥狀18例，性生活不滿意的25例。術后住院時間：開腹手術：5-10天；陰式手術：4-7天，腹腔鏡下手術：4-6天；雙側子宮動脈栓塞術：3-7天。結論：應該根據每個患者的實際情況及手術醫(yī)生熟練程度，還有醫(yī)院的設備條件去為病人選擇最佳的手術方案，真正落實到治療的個體化治療原則。

【關鍵詞】子宮肌瘤；手術治療

【中圖分類號】R737.77 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0881-02

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，發(fā)病率達20-30%，治療方式有多種，本文主要講述手術治療。手術治療方式有多種，按手術范圍分：子宮肌瘤剝除術、次全子宮切除術、全子宮切除術；按手術的途徑分：開腹手術、腹腔鏡手術、經陰道手術、經宮腔鏡手術、雙側子宮動脈栓塞術（介入治療）。如何根據患者的實際情況來選擇手術的方式，與每個醫(yī)師的經驗有很大關系。以下就個人的臨床工作經驗及相關的文獻報道，對子宮肌瘤各種手術方案選擇的進行一個分析。

1 資料與方法

1.1研究對象 2008年1月1號～～2013年12月30號我院收住的子宮肌瘤患者，年齡28-53歲，均有手術指征。手術指征如下：①月經過多繼發(fā)貧血，藥物治療無效；②嚴重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉引起的急性腹痛；③有膀胱、直腸壓迫癥狀；④確定肌瘤是不孕或反復流產的唯一原因者，患者要求手術入院；⑤肌瘤生長較快，懷疑有惡變。

1.2手術選擇 選擇開腹手術420例，其中開腹全子宮切除的386例，開腹子宮肌瘤剝除的134例；選擇腹腔鏡手術的50例，其中腹腔鏡下全子宮切除的38例，腹腔鏡下肌瘤剝除的12例；選擇陰式手術的95例，其中經陰道全子宮切除術的80例，經陰道子宮肌瘤剝除的15例；選擇雙側子宮動脈栓塞術的37例。

2 結果

2.1術中的出血情況 術中出血情況：開腹手術：30-100ml，陰式手術：80-200ml；陰式手術困難術中轉開腹的5例；術后觀察發(fā)現(xiàn)腹腔內出血需要開腹手術止血1例；腹腔鏡下手術出血30-80ml，雙側子宮動脈栓塞術出血1ml。

2.2術后住院時間：開腹手術：5-21天；陰式手術：4-7天，腹腔鏡下手術：4-6天；雙側子宮動脈栓塞術：3-7天。

2.3 術后追蹤情況：子宮肌瘤剝除術后復發(fā)患者73例，復發(fā)需要再手術的25例；次全子宮切除術后出現(xiàn)慢性宮頸炎153例；術后妊娠率失去資料追蹤統(tǒng)計。全子宮切除術后患者出現(xiàn)潮熱出汗等更年期癥狀13例，性生活不滿意的25例，出現(xiàn)排尿不暢2例，陰道穹窿脫垂3例。經陰道及腹腔鏡、雙側子宮動脈栓塞術術后傷口愈合均好，開腹手術傷口愈合不良64例。腹腔鏡手術術后出現(xiàn)肺水腫需要轉重癥監(jiān)護室1例。介入術后出現(xiàn)不同表現(xiàn)的栓塞綜合征26例。

3 討論

子宮肌瘤的手術方案多種，我們要掌握各種手術方案的適應癥及優(yōu)缺點，結合每個患者的實際情況、每個手術醫(yī)生對哪種手術的熟練程度，還有醫(yī)院的設備條件去為病人選擇最佳的手術方案。一、子宮肌瘤剝除術，適用于有生育要求，希望保留子宮的患者，但是以后有可能復發(fā)，需要再次手術，在本研究范圍內的子宮肌瘤剝除術患者術后復發(fā)有73例，需要再手術的25例。二、次全子宮切除術，適用于：年輕、已完成生育任務，宮頸光滑而且已經排除了宮頸癌的患者，可以保持了陰道的完整性，保持了盆底的完整性，可以避免以后陰道穹窿脫垂。但是日后有可能出現(xiàn)宮頸病變，如子宮內膜異位癥殘留、慢性宮頸炎、殘端宮頸癌等。幸運的是在我院收住的患者中到目前為止暫時未發(fā)現(xiàn)殘端癌。三、全子宮切除術，適用于無生育要求，子宮體積大于孕12周；月經過多伴有失血性貧血，肌瘤生長速度較快，保守治療失敗或子宮肌瘤剝除術后復發(fā)以及懷疑有惡變者，是一個常見而且較多人選擇的手術方案。它可以預防日后出現(xiàn)子宮內膜及宮頸病變等問題；但是有可能影響卵巢血液供應，影響內分泌，導致卵巢早衰的發(fā)生率升高，目前，據大多的研究認為，子宮體的切除對卵巢功能的影響是不容忽視的。據報道劉春紅[1]：接受全子宮切除保留雙側卵巢的婦女中有20例（16.67%）發(fā)生卵巢功能早衰。全子宮切除術完全切除了宮頸，沒有宮頸粘液的分泌及潤滑，或多或少影響了陰道解剖的完整性，有可能會影響日后的性生活，但是，林仲秋[2]教授多年建議患者不選擇次全宮切除術，他認為全宮切除術對術后的性生活并不會有影響 。另外，全子宮切除切斷了各種韌帶，術后有可能增加陰道穹窿脫垂的發(fā)生率。四、開腹手術：適用于：幾乎適用于所有手術患者。開腹手術視野較寬闊、手感后、相對安全、容易掌握，不受患者肌瘤的位置、大小、有無粘連以及是否存在惡變等等影響。但對腹腔干擾較大，術后腸功能恢復相對較慢，容易導致術后盆腹腔的粘連、腸粘連、切口的粘連等；術后腹部留有疤痕，影響美觀。術后傷口容易出現(xiàn)感染，脂肪液化導致傷口愈合不良，從而導致住院時間延長。五、腹腔鏡手術：腹腔鏡手術器械要求較高，費用較高，手術醫(yī)生需要經過專業(yè)的培訓，適用于子宮小于孕12周大小的患者。屬于微創(chuàng)，出血少，對腹腔干擾較小，術后腸功能恢復相對較塊，術后盆腹腔的粘連發(fā)生率相對較少；術后疤痕小?？赡艹霈F(xiàn)腹腔鏡特有的并發(fā)癥，如皮下氣腫，氣體栓塞、高碳酸血癥等。術中一般取頭低腳高位，患者容易出現(xiàn)肺水腫等并發(fā)癥。我院腹腔鏡手術術后出現(xiàn)肺水腫需要轉重癥監(jiān)護室1例。六、經陰道手術：一般以妊娠小于10周子宮大小為界，但也因手術者的技術和經驗而異。據謝慶煌主任的經驗介紹：也可以做到超過孕10周以上的，但是如果孕10周以上，需要用碎解法縮小子宮體積后再經陰道取出。腹部無傷口、損傷小、對腹腔干擾少，術后腸功能恢復較快、住院時間短、患者容易接受，目前，越來越多的醫(yī)生與患者均選擇經陰道手術，經陰道手術在全子宮切除術中所占的比例越來越高。在國外，有專家認為：“在同等條件下，若能實施陰式手術，應盡量以實施陰式手術為宜?！钡牵幍朗中g視野小，手術醫(yī)師技術要求較高。七、雙側子宮動脈栓塞術（介入治療）：并不是每個醫(yī)院都具備的技術條件。它適用于所有要求保留子宮的患者，尤其是對那些合并有手術禁忌癥的患者，可以選擇該類手術方式，它可以保留子宮、避免出現(xiàn)開腹等手術并發(fā)癥的發(fā)生；但是，近來逐步出現(xiàn)有關雙側子宮動脈栓塞術后宮腔粘連及影響內分泌的報道，陳淑琴等[3]報道了3例因子宮肌瘤行UAE導致IUA，洪瀾等[4]總結了選擇性UAE治療子宮肌瘤129例，2例出現(xiàn)閉經；David等[5]認為UAE的應用不僅要考慮到治療效果還要考慮并發(fā)癥及生育方面的需要；宋冬梅[6]術后出現(xiàn)宮腔粘連的原因主要是創(chuàng)傷與感染，任何造成子宮內膜基地層受損而使肌層組織裸露的創(chuàng)傷與子宮內膜的炎癥感染均可導致宮腔粘連。故，術前應向患者交代清楚。

綜上所述，伴著科學技術的進步，針對子宮肌瘤患者的治療手段多樣化，有手術指征的患者手術方案也有多種選擇。我們要結合患者的臨床特點，根據各個醫(yī)生的臨床經驗及手術技巧的熟練程度，針對不同的患者選擇，選擇不同的手術方案。術前做好醫(yī)患溝通，盡量讓患者來參與手術方案的選擇。在有效治療疾病的基礎上，我們還有考慮如何維持女性的生理及功能。要考慮到患者生活質量、衛(wèi)生、經濟等多種社會因素，真正落實到治療的個體化治療原則。

參考文獻：

[1] 劉春紅.子宮切除對絕經前婦女卵巢功能的影響[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2013，13（09）：1758-1761

[2] 林仲秋.子宮肌瘤的手術治療[J].中國計劃生育和婦產科學，2012，04（03）：38-40，45

[3] 陳淑琴，張成美，姚書忠.子宮動脈栓塞術治療子宮肌瘤至宮腔粘連三例分析[J].中華婦產科雜志，2008，43（6）：463-464

[4] 洪瀾，楊舒盈，陳旺生，等.選擇性子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤并發(fā)癥129例分析[J].中國婦幼保健，2010，25（16）：2303-2304

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[6] 宋冬梅 ，劉玉環(huán)，夏恩蘭.子宮動脈栓塞術后宮腔粘連的臨床分析[J].山東醫(yī)藥，2012，52（12）：26-27