施艷

【摘 要】隨著多胎妊娠發(fā)生率的增加，近年來(lái)多胎妊娠多胎之一胎兒死亡（sIUFD）的發(fā)病率越來(lái)越高， 存活胎兒的圍產(chǎn)期患病率和死亡率均增加如何減少其發(fā)病率以及預(yù)防和診治是目前研究的重點(diǎn)。sIUFD的存活胎兒的預(yù)后。sIUFD的分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的處理應(yīng)該綜合孕周、絨毛膜性質(zhì)、胎兒死亡時(shí)間、存活胎兒宮內(nèi)狀況、母體合并癥/并發(fā)癥及患者及家屬態(tài)度等因素綜合考慮，提倡采取個(gè)性化原則進(jìn)行處理。

【中圖分類號(hào)】R714.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0855-02

隨著近年來(lái)輔助生殖技術(shù)及促排卵藥物廣泛應(yīng)用，多胎妊娠發(fā)生率增加，從而導(dǎo)致母兒并發(fā)癥發(fā)生率增加，在雙胎妊娠中兩個(gè)胎兒同時(shí)死亡的發(fā)生率為1.1%，一個(gè)胎兒死亡的發(fā)生率為1.5%。而且多胎之一胎兒死亡（singleintrauterine fetaldemise，sIUFD）一旦發(fā)生后，存活胎兒的圍產(chǎn)期患病率和死亡率均增加。因此，對(duì)于sIUFD而言，如何減少其發(fā)病率以及預(yù)防和診治是目前研究的重點(diǎn)。

1 sIUFD的病因

多胎之一宮內(nèi)死亡的原因不清，從王歧榕等的70例病例分析[1]、尹奎夫等的14例案例分析[2]和趙蕾所著《10年112例復(fù)雜性雙胎妊娠的母兒結(jié)局》[3]綜合分析，其常見(jiàn)原因包括胎兒染色體異?；蚪Y(jié)構(gòu)畸形（發(fā)育不良和心臟結(jié)構(gòu)異常等）、臍帶因素（臍帶繞頸、臍帶過(guò)度扭曲及絞窄、臍帶過(guò)短、臍帶帆狀附著、臍帶血管畸形）、胎盤因素（胎盤早剝、胎盤發(fā)育不良）、羊膜腔感染等，與單卵雙胎胎兒死亡有關(guān)的并發(fā)癥包括單絨毛膜囊 妊娠的雙胎輸血綜合征和單羊膜囊妊娠的臍帶纏繞。

2 sIUFD的存活胎兒的預(yù)后

當(dāng)一胎宮內(nèi)死亡發(fā)生在孕中期或孕晚期時(shí)，在某些特殊情況下，sIUFD提示存活胎兒情況不穩(wěn)定。因此在決定治療之前，最重要的是考慮剩余胎兒高的發(fā)病率和死亡率。

2.1 神經(jīng)損傷。國(guó)外最近更多的前瞻性研究報(bào)道，5%-20%的幸存者有神經(jīng)方面的損傷，尤其在單絨毛膜多胎妊娠中。對(duì)單絨毛膜妊娠者中一胎死亡的幸存者發(fā)生神經(jīng)損傷的病理生理機(jī)制較為普遍采納的理論是，由于一胎死亡，血壓驟降，死亡胎兒血壓為0 ，由于胎盤動(dòng)、靜脈吻合及臍血阻力的存在，存活胎兒血液可迅速流向死亡胎兒，導(dǎo)致存活胎兒缺血缺氧，嚴(yán)重者導(dǎo)致存活胎兒出現(xiàn)腦白質(zhì)壞死、多發(fā)性腦軟化[4]。但目前的檢測(cè)方法很難預(yù)測(cè)單絨毛膜雙胎sIUFD后存活新生兒的腦損傷情況。定期對(duì)胎兒腦部進(jìn)行詳細(xì)的超聲檢查以排除腦損傷。MRl可以較早發(fā)現(xiàn)胎兒腦損傷情況，因此應(yīng)該在發(fā)現(xiàn)sIUFD后每2—3周MRI檢查[5]。

2.2 除外神經(jīng)損傷，剩余者最大的危險(xiǎn)是早產(chǎn)，50%-80%的剩余者會(huì)發(fā)生早產(chǎn)。一旦發(fā)生slUFD，則不論絨毛膜性如何，早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加。

2.3 此外，死亡胎兒的分解產(chǎn)物或血栓，可通過(guò)血管吻合支進(jìn)入存活胎兒，導(dǎo)致其重要臟器發(fā)生栓塞[4]以及引起母體嚴(yán)重凝血功能異常。但這種情況在多胎妊娠sIUFD時(shí)很少出現(xiàn)，其原因尚不清楚，可能與一個(gè)胎兒死亡后，胎盤血管閉塞及胎盤表面大量纖維素的沉積，阻止了凝血激酶向活胎和母體的釋放有關(guān)。與之相似的是，未見(jiàn)減胎術(shù)后有發(fā)生凝血功能異常的報(bào)道。sIUFD并不增加宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

3 確定絨毛膜性

對(duì)多胎妊娠sIUFD的處理首先是要確定絨毛膜性。雙絨毛膜雙胎具有相同的基因型，且每個(gè)胎兒有獨(dú)立的胎兒胎盤循環(huán)。加之大多數(shù)雙絨毛膜雙胎是雙卵雙胎，染色體存在不一致性，因此，一胎胎兒死亡對(duì)孿生胎影響較小，預(yù)后通常較好。單絨毛膜雙胎具有相同的基因型，且胎盤血管問(wèn)存在不同程度的吻合支，一胎受損可能會(huì)對(duì)孿生胎產(chǎn)生不良影響，且血管吻合支越多，胎兒間相互影響越大。據(jù)國(guó)外的報(bào)道提到，單絨毛膜雙胎一胎死亡后約有38%的存活胎兒也會(huì)隨之發(fā)生死亡[6]。周諱在《重視雙胎妊娠的早期篩查與后續(xù)規(guī)范化處理雙胎妊娠》中提出，雙絨毛膜雙胎（DCDA）約占70%，其妊娠結(jié)局較好；單絨毛膜雙胎（MCDA/MCMA）約占30%，其妊娠結(jié)局較前者差。單絨毛膜雙胎約有15%發(fā)生雙胎輸血綜合征（TTTS），10%～30%發(fā)生選擇性宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（sIUGR），10%出現(xiàn)一胎畸形，2%發(fā)生一胎宮內(nèi)死亡（IUFD），1%發(fā)生雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征（TRAP），這是其妊娠結(jié)局不佳的原因[7]。早期識(shí)別并預(yù)測(cè)復(fù)雜性雙胎對(duì)改善預(yù)后非常重要。妊娠11～14周和妊娠16周是2個(gè)重要的超聲監(jiān)測(cè)窗口。妊娠早期需要超聲評(píng)估2個(gè)胎兒的NT、頭臀（CRL）、羊水量的差別，警惕TTTS、sIUGR或IUFD的早期征象；妊娠16周超聲檢查除了評(píng)估胎兒生長(zhǎng)發(fā)育是否一致、羊水量是否均等外，需注意每個(gè)胎兒臍帶插入胎盤的位置和胎盤份額。異常的臍帶插入和過(guò)小的胎盤份額往往提示單絨毛膜雙胎容易發(fā)生sIUGR、IUFD等[7]。

4 sIUFD的分娩時(shí)機(jī)及分娩方式

如果母親病情允許，多胎sIUFD并不是立即終止妊娠的絕對(duì)指證。當(dāng)一胎死亡時(shí)，孕婦夫婦應(yīng)考慮剩余者神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)性，以及是否需要終止妊娠。對(duì)其臨床處理應(yīng)該綜合孕周、絨毛膜性質(zhì)、胎兒死亡時(shí)間、存活胎兒宮內(nèi)狀況、母體合并癥/并發(fā)癥及患者及家屬態(tài)度等因素綜合考慮，提倡采取個(gè)性化原則進(jìn)行處理。目前的研究大多數(shù)支持期待治療延長(zhǎng)孕齡，選擇性分娩應(yīng)在37周，一旦胎兒肺成熟也應(yīng)終止妊娠。鑒于可能早產(chǎn)，應(yīng)在24-34周單療程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎兒肺成熟，適時(shí)應(yīng)用宮縮抑制劑。劉興會(huì)，姚強(qiáng)在《重視雙胎臨床問(wèn)題與規(guī)范雙胎處理流程》[4]中提到英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南（RoyalCollege of Obstetricians and Gynaecologists ，RCOG）建議，在采取糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟措施，并于32孕周后采取剖宮產(chǎn)終止妊娠；若發(fā)生雙胎之一胎死宮內(nèi)，應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit ，NICU）條件，盡早采取糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺盡成熟措施，并于32 孕周盡快終止妊娠。對(duì)于單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，若發(fā)生雙胎之一胎死宮內(nèi)，則應(yīng)盡量延長(zhǎng)胎齡至34孕周后，及時(shí)終止妊娠，而對(duì)于雙絨毛膜雙胎，若發(fā)生雙胎之一胎死宮內(nèi)，則可期待至37 孕周以上再終止妊娠。當(dāng)雙胎妊娠無(wú)法明確絨毛膜性質(zhì)時(shí)，建議按照單絨毛膜進(jìn)行處理。至于分娩方式的選擇，剖宮產(chǎn)應(yīng)作為常規(guī)，這種情況不適于選擇陰道分娩。

5 在輔助生殖生育技術(shù)中如何預(yù)防多胎妊娠

Malinowski等[8]前瞻性研究了178例超聲確診的雙胎妊娠，有43例（24.2%）在12周之前（平均死亡孕周7.4周，范圍5～12周）發(fā)生一胎宮內(nèi)死亡；其中有9例是單絨毛膜雙胎，幸存胎兒預(yù)后極差，有8例在通報(bào)胎兒死亡后1～3周內(nèi)也死亡，兩個(gè)胎兒同時(shí)流產(chǎn)，僅有1例在孕40周分娩一活嬰，且沒(méi)有血液系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的異常。胎兒的死亡多在常規(guī)的超聲檢查時(shí)診斷。除外早期流產(chǎn)，雙胎中一胎死亡的發(fā)生率是5%，單絨毛膜雙胎之一胎死亡的發(fā)生率是雙絨毛膜雙胎的3-4倍，有解剖結(jié)構(gòu)異常的胎兒較正常的胎兒更易死亡。多胎妊娠中一胎死亡也常見(jiàn)，約占三胎妊娠的17% [9]。以上數(shù)據(jù)表明，單絨毛膜雙胎比雙絨毛膜雙胎有更多的圍產(chǎn)期并發(fā)癥和胎兒異常的風(fēng)險(xiǎn)。目前輔助生殖技術(shù)胚胎移植至少兩個(gè)形態(tài)正常的胚胎仍為標(biāo)準(zhǔn)，但多胎妊娠發(fā)生率仍較高。sills等[10]發(fā)現(xiàn)，IVF后的單卵雙胎發(fā)生率為1.2%，而平均移植胚胎數(shù)為3.2個(gè)。于是可認(rèn)為，移植入宮腔內(nèi)的胚胎數(shù)量可能是影響單卵多胎發(fā)生率的因素之一。目前單胚胎移植的病例數(shù)量很少，直接制約了研究的開展。而選擇性單胚胎移植的發(fā)展依賴于凍存胚胎技術(shù)的進(jìn)步。冷凍儲(chǔ)存胚胎使不育夫婦無(wú)須一次植入大量胚胎，因本次未獲妊娠，可等待以后再適時(shí)移植凍存的胚胎，在提高妊娠率的同時(shí)，避免了多胎妊娠的發(fā)生[9]。

綜上所述，sIUFD作為一種特殊類型的復(fù)雜性妊娠，發(fā)病原因復(fù)雜，而且由于存在較多并發(fā)癥，增加了臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)和困難。然而由于輔助生殖技術(shù)及促排卵藥物廣泛應(yīng)用，受社會(huì)因素、環(huán)境因素等多方面的影響，近年來(lái)sIUFD的發(fā)病率越來(lái)越高，由于目前無(wú)法及早診斷sIUFD并在存活胎兒受到損傷之前及早干預(yù)，即使采取迅速干預(yù)治療措施，也未必能夠改善存活胎兒的預(yù)后[11]，對(duì)患者及家庭造成了一定的心理和生理創(chuàng)傷，臨床需重視多胎妊娠和輔助生殖技術(shù)的相關(guān)問(wèn)題，規(guī)范對(duì)多胎妊娠的處理流程，對(duì)改善妊娠結(jié)局具有重要意義。

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